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  • 交通事故は健康保険を使えない?病院が健康保険診療を嫌う本当の理由
    「交通事故に健康保険は使えません!」と、病院の窓口で健康保険の使用を断られることがあります。ですが、それは間違いです。交通事故の治療は自由診療が基本ですが、患者(被害者)が希望すれば、交通事故による怪我の治療にも健康保険を使えます。ただし、交通事故に健康保険を使うことにはデメリットもあるので、それを知ったうえで健康保険を使って治療するかどうか判断することが大切です。交通事故は、なぜ「自由診療が原則」なのか?「交通事故は、自由診療が原則」とされる理由は、2つあります。1つは、交通事故の被害者の治療費は、加害者が支払うものだからです。交通事故は、民法の不法行為(民法709条など)に該当します。なので、加害者の側が、被害者の治療費を損害賠償する責任を負います。もう1つは、交通事故の被害者を救済する国の制度があるからです。被害者への損害賠償を補償するため、法律にもとづき自賠責保険制度が整備され、自動車の保有者は、自賠責保険への加入が義務付けられています。つまり、交通事故被害者の治療費は、健康保険等から支払うのでなく、自動車保険から支払う仕組みです。そのため、交通事故は、健康保険診療でなく、自由診療が原則とされているのです。一方、健康保険法や国民健康保険法では、「疾病、負傷、死亡、出産に関して保険給付を行う」と規定しています。受傷の原因は問いません。なので、交通事故が原因の傷病であっても、自身の加入する健康保険や国保を使って治療することができます。この場合は、健康保険組合等の保険者が給付した金額は、あとで加害者側(自動車保険)に求償することになります。労災保険が適用される業務災害は、労災保険でカバーしますから、健康保険から除外されます。それは、交通事故でも同じです。業務中や通勤途中の交通事故は、健康保険を使えません。労災保険を使います。交通事故にも健康保険が使える根拠交通事故の治療にも、健康保険が使えます。そのことを病院の窓口で自信をもって主張できるよう、その根拠を押さえておきましょう。次の2つです。健康保険の保険給付の対象について、法律上「交通事故の場合を除く」とする規定はありません。国(厚生省・厚生労働省)の通知で、交通事故の場合も健康保険の給付対象となることが、明確に示されています。健康保険法や国民健康保険法では交通事故を除外していない健康保険法では、労働者またはその被扶養者の業務災害以外の疾病、負傷、死亡、出産に関して保険給付を行う(健康保険法第1条)と定めています。業務災害は労災保険でカバーします。自営業者などが加入する国民健康保険も、被保険者の疾病、負傷、出産、死亡に関して必要な保険給付を行う(国民健康保険法第2条)と定めています。被保険者に傷病や負傷など保険事故が発生したときに、保険者は保険給付を行う義務を負います。その場合、保険事故の発生原因は問わないのが原則です。法律上、交通事故を除外するという規定はなく、交通事故による傷病も、公的医療保険給付の対象となります。保険給付の制限自己の故意の犯罪行為、泥酔や著しい不行跡を理由とする傷病については、保険給付が制限されます(健康保険法116条・117条、国民健康保険法60条・61条)。これを交通事故で考えると、酒酔運転、無免許運転、暴走運転などを原因とする自損事故の場合に限り適用され、過失にもとづく交通事故による傷病には適用されないと解されています(大阪地裁判決・昭和60年6月28日)。「自動車事故も保険給付の対象」と明確にした国の通知交通事故の治療に健康保険や国民健康保険を使えることは、国が繰り返し通知で明らかにしています。昭和43年の厚生省通知「自動車事故も保険給付の対象」交通事故の治療にも健康保険が使えることを明確にしたのが、昭和43年(1968年)の厚生省通知です。この通知によって、交通事故に健康保険が「使える・使えない」の議論に決着がついたと言ってよいでしょう。昭和43年の厚生省通知は、自動車事故も健康保険の保険給付の対象となることを明記し、その周知徹底を図るよう都道府県に求めました。「自動車による保険事故については、保険給付が行われないとの誤解が被保険者の一部にあるようであるが、いうまでもなく、自動車による保険事故も一般の保険事故と何ら変わりなく、保険給付の対象となる」「健康保険及び国民健康保険の自動車損害賠償責任保険等に対する求償事務の取扱いについて」(昭和43年10月12日保険発第106号)平成23年の厚生労働省通知「自動車事故は保険給付の対象」平成23年(2011年)にも、厚生労働省が、自動車事故による疾病も医療保険の給付対象となることを改めて示す通知を出しています。犯罪や自動車事故等の被害を受けたことにより生じた疾病は、医療保険各法(健康保険法、船員保険法、国民健康保険法、高齢者の医療の確保に関する法律)において、一般の保険事故と同様に、医療保険の給付の対象とされています。「犯罪被害や自動車事故等による疾病の保険給付の取り扱いについて」(厚生労働省 平成23年8月9日)なぜ病院は交通事故の治療に健康保険の使用を嫌うのか?なぜ病院は「交通事故に健康保険は使えない」と言ったり、交通事故の治療に健康保険を使うことを嫌うのでしょうか?理由は、いくつか考えられます。単に誤解しているだけのこともあります。手続上、交通事故の場合は第三者行為届が必要なので(あとで加害者側に求償するため)、それが提出されていないから健康保険を使えない、という意味の場合もあるでしょう。ですが、たいていは、交通事故診療は業務が煩雑になるのに、健康保険診療だと診療報酬が減り、割に合わないからです。「割に合わない」というと語弊があるかもしれませんが、医療機関に負担と矛盾が集中するのです。これが、病院が交通事故による怪我の治療に健康保険の使用を嫌う本当の理由です。交通事故に健康保険を使うと医療機関に負担と矛盾が集中する医療機関の懸念は、もっともなのです。交通事故の診療に健康保険を使うと、医療機関に負担や矛盾が集中します。具体的に医療機関の業務がどうなるか、考えてみましょう。自由診療で治療するのであれば、自賠責様式の診療報酬明細書等を作成して自動車保険会社に診療費を請求すればよく、しかも診療報酬単価が高いので、業務上、特に問題になることはありません。しかし、健康保険を使うと、健康保険診療の業務と自由診療の業務の両方を求められ、業務が非常に煩雑になるのです。しかも、診療報酬単価は保険診療なので低くなります。健康保険を使うと、診療費の請求先は健康保険組合になりますから、保険診療用のレセプトを作成して診療費を請求します。患者には、診療費の自己負担分を支払ってもらいます。ここまでは、通常の保険診療です。交通事故の場合は、これと別に、自賠責様式の診断書や診療報酬明細書、後遺症が残る場合は後遺障害診断書の作成などを求められます。これらは、本来なら自由診療の場合の業務です。そのほか、加害者や保険会社、警察の対応も求められます。健康保険診療とするなら、本来これらに対応しなければならない義務は医療機関にはないのですが、当たり前のように要求されるのです。しかも、診療報酬単価は、保険診療ですから自由診療に比べ低くなります。このように、交通事故の診療に健康保険を使うと、医療機関に負担や矛盾が集中してしまうのです。健康保険診療の診療報酬は、自由診療の半分以下保険診療は、診療行為ごとの点数が定められ、健康保険を使う場合、1点あたりの単価を10円として診療報酬を算定します。ちなみに、労災保険診療は1点あたり12円です。それに対し、自由診療は、医師が患者と合意すれば診療報酬を自由に決められます。一般的には、自賠責診療費算定基準にもとづき、おおむね1点単価を20円程度とすることが多いようです。自由診療健康保険診療単価20円10円つまり、健康保険診療だと、自由診療の半分、場合によってはそれ以下の診療報酬となってしまいます。業務量は増えて煩雑になるのに、診療報酬は大幅に下がるのです。相手方保険会社が健康保険の使用を被害者に勧める理由とは?病院が交通事故に健康保険を使うことを嫌うのに対し、相手方の保険会社が「健康保険での診療をお願いします」と言ってくることがあります。保険会社は、なぜ健康保険の使用を勧めるのでしょうか?健康保険を使うと被害者の自己負担が3割だから、保険会社は3割の賠償でよいから? ではありません。残りの7割は、健康保険組合など保険者から求償されますから、保険者に支払います。つまり、健康保険を使っても使わなくても、治療費の全体が賠償対象です。それでも保険会社が健康保険の使用を被害者に求めるのは、自由診療より健康保険診療の方が、治療費全体が安くなるからです。自由診療の診療単価は1点20円程度ですが、健康保険診療は1点10円です。つまり、被害者が健康保険を使うと、保険会社は治療費の支払いを半分に抑えられるのです。そのため、入院治療が必要な場合など治療費が高額になりそうなときは、保険会社は被害者に健康保険の使用を強要する場合があるのです。なお、比較的短期間の通院で完治するような怪我にまで、健康保険の使用を保険会社が強要することはありません。治療費が自賠責保険の範囲内で収まる額なら、保険会社は自分の懐が痛まないからです。治療費が自賠責保険の支払限度額を超えるような場合は、その超過した治療費を自社で負担することになるので、健康保険診療にして治療費をできるだけ抑えたいというわけです。交通事故で健康保険を使うときの注意点交通事故で健康保険を使う場合は、次の点に注意してください。健康保険を使うことによるデメリットをふまえ、判断することが大切です。患者(被害者)または家族が窓口で健康保険を使用する意思を表明し、医療機関が承諾した日から健康保険診療となります。健康保険証を窓口に提出しただけでは適用となりません。遡っての適用はできません。健康保険組合など保険者に「第三者行為による傷病届」の提出が必要です。通常の診療と同じように、受診の都度、窓口で一部負担金(自己負担金)を支払わなければなりません。任意保険会社による一括払いは、できなくなります。保険診療にすると、医療機関には、自賠責様式の診断書や診療報酬明細書、後遺障害診断書などを発行する義務がなくなるので、発行してもらえない場合があります。健康保険の使用はやむを得ない場合に限る交通事故の治療は、あくまでも自由診療が基本です。もちろん、患者が希望すれば健康保険を使えますが、「交通事故でも健康保険は使えるでしょ!」と喧嘩腰で病院に詰め寄るのは問題です。損害賠償請求では、医師や病院の協力が欠かせないからです。医師や病院とは、良好な関係を築くことが大切です。ですから、健康保険を使うのは、使わないと損をする場合に限るのがよいでしょう。次のページも参考にしてみてください。交通事故で健康保険を使う2つのメリット・5つのデメリット健康保険を使う方がよいケース・自由診療でよいケース被害者の過失が大きいときは健康保険を使わないと損!保険会社が健康保険の使用を勧めてきたら?保険会社は、自社の支払う保険金を少なくしようと、健康保険診療を勧めてくることがあります。そのとき、「どうして自分の健康保険を使わないといけないの!」と喧嘩腰で突っぱねるのは損です。もちろん、保険会社の言うとおりにする必要はありませんが、保険会社が健康保険の使用を勧めてくるのは、治療費が高額になるケースが多いので、被害者であるあなたにも過失があるような場合は、健康保険の使用を検討してみて損はありません。治療費を抑えておけば、示談交渉においても有利です。まとめ交通事故による怪我の治療は、自由診療が基本です。「交通事故に健康保険は使えない」と言われることがありますが、患者(被害者)が希望すれば、交通事故による怪我の治療にも健康保険を使えます。ただし、交通事故に健康保険を使うのは、使う必要がある場合に限るべきでしょう。どんな場合でも健康保険を使った方がよい、というわけではありません。もし、交通事故の治療に健康保険を使うことでトラブルになっていたり、困ったこと、疑問に感じることがあれば、交通事故の損害賠償問題に強い弁護士に相談することをおすすめします。交通事故による被害・損害の相談は 弁護士法人・響 へ弁護士法人・響は、交通事故被害者のサポートを得意とする弁護士事務所です。多くの交通事故被害者から選ばれ、相談実績 6万件以上。相談無料、着手金0円、全国対応です。交通事故被害者からの相談は何度でも無料。依頼するかどうかは、相談してから考えて大丈夫です!交通事故の被害者専用フリーダイヤル 0120-690-048 ( 24時間受付中!)無料相談のお申込みは、こちらの専用ダイヤルが便利です。メールでの無料相談のお申込みは、公式サイトの無料相談受付フォームをご利用ください。評判・口コミを見てみる公式サイトはこちら※加害者の方や物損のみの相談は受け付けていませんので、ご了承ください。【参考文献】・大阪地裁判決・昭和60年6月28日「判例タイムズ№575」170~178ページ・中込一洋『交通事故事件 社会保険の実務』学陽書房 78~79ページ
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  • 交通事故の治療で健康保険を使うべきケース・自由診療でよいケース
    交通事故による怪我の治療は自由診療が原則ですが、患者(被害者)が希望すれば、健康保険を使って治療できます。国保その他の公的医療保険も同様です。健康保険を使うか、自由診療にするか、その判断のポイントと、健康保険を使って治療する方がよいケース、自由診療でよいケースについて、具体的に見ていきましょう。交通事故で実際に健康保険を使うのは1~2割まず、交通事故の診療で、実際に健康保険がどの程度使用されているのか、見ておきましょう。あなたが、健康保険を使うかどうかを判断する上で、参考になると思います。交通事故診療における健康保険の使用率を見るには、2つのデータがあります。1つは、損害保険料率算出機構が毎年度公表している「自動車保険の概況」の社会保険利用率の数値です。もう1つは、日本医師会が2012年(平成24年)の労災・自賠責委員会答申で公表した、全国の医療機関に対するアンケート調査(交通事故診療に係る健保使用問題に関する調査)の結果です。日本医師会のアンケート調査結果は、たんに健康保険の使用率だけでなく、交通事故診療を行っている医療機関での健康保険使用の実態がよく分かります。損害保険料率算出機構が公表している社会保険利用率損害保険料率算出機構が公表している各年度の「自動車保険の概況」によると、自賠責保険における社会保険利用率は11%前後で推移しています。(損害保険料率算出機構「自動車保険の概況」より)交通事故診療で健康保険を使っているのは、およそ1割です。案外少ないと感じたのではないでしょうか。日本医師会が調査した健康保険使用率日本医師会の調査では、健康保険使用率は19.9%です。交通事故診療で健康保険を使っているのは、約2割という結果になっています。損害保険料率算出機構の数値との違いは、「損害保険料率算出機構が発表している数値には、死亡事故で健康保険を使用した場合が含まれていない」からとされています。(※参考:『Q&Aハンドブック交通事故診療・全訂新版』創耕舎 88ページ)医療機関種別に健康保険の使用率を見ると、病院が23.6%、診療所が10.8%と、病院は診療所の2倍以上です。入院・外来別では、入院が58.1%、外来が17.2%で、入院が外来の3倍以上です。日本医師会は、「入院においては治療費が高額になることが予想されるために健康保険を使用する案件が多いと思われる」と分析しています。日本医師会の労災・自賠責委員会答申(平成24年2月)はこちら※日本医師会のWebサイトにリンクしています。健康保険を使うか自由診療とするか判断のポイント交通事故で実際に健康保険を使うケースは1~2割程度という現実もふまえ、ここからが本題です。健康保険を使うか、自由診療とするか、どう判断すればよいのでしょうか?まず押さえておきたいのは、交通事故に健康保険を使うメリット・デメリットです。健康保険診療は、診療単価が低いため医療費を安く抑えられますが、保険適用外の治療は受けられません。その他にも、交通事故に健康保険を使うには特別の手続きが必要ですし、治療のたびに診療費の自己負担分を支払わないといけない、自賠責様式の診断書などを発行してもらえないなど、多くのデメリットがあります。一方、自由診療は、健康保険診療のような規制はありませんが、診療費が高くなります。したがって、治療費を加害者側が全額支払ってくれるのであれば、自由診療として問題ありません。そもそも、交通事故診療は自由診療が基本で、そのために自賠責保険制度があり、それを補完する任意保険もあるのです。ただし、加害者側から十分な損害賠償を受けられない可能性がある場合は、健康保険を使って治療した方が有利です。次のようなケースです。加害者側から十分な賠償を受けられない可能性があるケースとは?ひき逃げで加害者を特定できないとき加害者が任意保険に加入していないとき被害者の過失が大きいとき治療が長期化し、医療費が多額になりそうなときこの4つのケースのように、相手の任意保険から十分な支払いを見込めない場合は、健康保険を使って治療した方が有利です。それ以外は、自由診療でよいでしょう。この4つは、医療機関も「健保使用もやむを得ない」と考えるケースです。一般的に医療機関は交通事故の治療に健康保険の使用を嫌うのですが、その医療機関でさえ理解を示すケースですから、医療機関と健康保険の使用をめぐってトラブルになることは少ないといえます。医療機関も「健康保険の使用をやむを得ない」と考えるケース日本医師会が全国の医療機関に行ったアンケート調査の結果によると、医療機関が「健保使用もやむを得ない」と考えるのは、多い順に次の5つのケースです。加害者が特定できない場合(轢き逃げ等)…60.9%患者側の過失が大きい場合…53.0%加害者が任意保険に未加入かつ支払い能力がないと考えられる場合…50.8%患者が医療保険者に「第三者の行為による傷病届」を提出済みの場合…49.1%長期の療養を要する等、医療費が多額になる場合…20.2%※日本医師会の労災・自賠責委員会答申(2012年2月)より(複数回答可)第三者行為届は手続上のことですから除外して考えると、その他の4つは上で挙げた4つのケースと同じです。健康保険を使って治療するとよい4つのケースこの4つのケースは、なぜ健康保険を使うと有利なのか、見ていきましょう。健康保険を使うべき4つのケースひき逃げで加害者を特定できないとき加害者が任意保険に加入していないとき被害者の過失が大きいとき治療が長期化し、医療費が多額になりそうなとき①ひき逃げで加害者を特定できないときひき逃げで加害車両を特定できない場合は、必ず健康保険を使うべきです。理由は2つあります。1つは、加害車両が不明なので自賠責保険にすら請求できず、治療費が全て自己負担となるからです。健康保険を使えば、治療費全体の金額を抑えることができ、しかも、その一部負担で済みます。もう1つは、こういう場合に被害者を救済する制度として政府保障事業があるのですが、この制度を利用するには、健康保険の使用が前提だからです。政府保障事業に請求すると、自賠責保険と同程度の補償を受けることができます。②加害者が任意保険に加入していないとき相手が任意保険に加入していない場合は、たいてい、自賠責保険の範囲でしか賠償を受けられません。賠償されない損害は被害者の負担となりますから、健康保険を使って治療費を低く抑えることが大切です。自賠責保険には支払限度額があります。例えば、傷害事故なら、治療費のほか休業補償や慰謝料など全て合わせて120万円が上限です。仮に自由診療で治療費だけで120万円かかったとしたら、あとの休業損害や慰謝料に対する支払いはありません。一方、健康保険を使うと、大まかな計算ですが、自由診療で120万円(診療単価1点20円)の治療費だと、健康保険診療では治療費は半分の60万円(診療単価1点10円)で、その3割が本人負担ですから、被害者が支払う治療費は18万円です。支払限度額は120万円ですから、残りの102万円は休業補償や慰謝料として支払いを受けられることになります。このように、健康保険を使って治療費を抑えることで、自賠責保険から休業補償や逸失利益、慰謝料についても支払いを受けることができるようになるのです。交通事故の被害者が賠償請求できる損害とは?もっとも、幸いにも軽傷で、自賠責保険の範囲内で全ての賠償が完結するなら、健康保険診療にこだわる必要はありません。加害車両が自賠責保険が切れていたなど無保険車で、自賠責保険の支払も受けられない場合は、政府保障事業に損害の填補を請求することになります。この場合は、健康保険を使って治療することが前提です。③被害者の過失割合が大きいとき被害者の過失割合が大きいときは、健康保険を使って治療すると断然有利です。理由は2つあります。1つは、被害者の過失が大きいと過失相殺により賠償金額が大幅に減額されますが、健康保険を使うことで治療費の支出を抑えることができるからです。もう1つは、健康保険からの給付額が過失相殺の対象とならないため、健康保険を使って治療すると、自由診療に比べて賠償金の手取額が多くなるからです。詳しくは次のページをご覧ください。過失相殺があるとき健康保険を使うと賠償金の手取額が多くなる理由とは?④治療が長期化し、医療費が多額になりそうなとき治療が長期化し、医療費が多額になりそうなときは、健康保険を使うと有利です。2つのケースがあります。1つは、入院の場合です。入院が必要な場合は、治療が長期化し、医療費が多額になる傾向がありますから、たいてい保険会社から「健康保険を使ってください」と打診があります。治療費が多額になると、自賠責保険の支払限度額を超え、超過分は困るのは、任意保険会社です。自賠責保険の支払限度額を超える部分は、任意保険会社の持ち出しとなります。健康保険診療にして、治療費の全体額を抑えることができると、任意保険会社が支払う保険金の額(損害賠償額)を減らすことができるので助かるのです。ですから、任意保険会社から健康保険の使用について打診があったときは、健康保険を使いましょう。保険会社に協力することで、あとで示談交渉を有利に進めることができます。もう1つは、通院が長期化しそうな場合です。通院の場合は基本的に自由診療でよいのですが、むち打ち症などで治療が長期化すると、保険会社が治療費の支払いを打ち切る場合があります。こういう場合は医師と相談し、医師が治療を続けた方がよいという判断であれば、健康保険に切り替えて治療を継続します。保険会社からの支払いはありませんから、治療費は自己負担となりますが、健康保険を使うことで負担額を抑えることができます。保険会社から治療費の打ち切りを宣告されたときの3つの対処法まとめ交通事故の治療は自由診療が原則ですが、相手方の任意保険会社から十分な損害賠償を受けられない場合は、健康保険を使って治療します。例えば、①ひき逃げ、②相手が任意保険に未加入、③被害者の過失が大きい、④医療費が多額になる、という場合です。こういったケースは、交通事故に健康保険を使用することについて、医療機関の理解を得られやすいので、診断書の発行などで医療機関とのトラブルも起こりにくくなります。お困りのことがあれば、交通事故の損害賠償問題に詳しい弁護士に相談することをおすすめします。交通事故による被害・損害の相談は 弁護士法人・響 へ弁護士法人・響は、交通事故被害者のサポートを得意とする弁護士事務所です。多くの交通事故被害者から選ばれ、相談実績 6万件以上。相談無料、着手金0円、全国対応です。交通事故被害者からの相談は何度でも無料。依頼するかどうかは、相談してから考えて大丈夫です!交通事故の被害者専用フリーダイヤル 0120-690-048 ( 24時間受付中!)無料相談のお申込みは、こちらの専用ダイヤルが便利です。メールでの無料相談のお申込みは、公式サイトの無料相談受付フォームをご利用ください。評判・口コミを見てみる公式サイトはこちら※加害者の方や物損のみの相談は受け付けていませんので、ご了承ください。
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