労災保険を使えるケース・使えないケース

労災保険(労働者災害補償保険)は、業務災害または通勤災害が発生した場合に、被災労働者と遺族に所定の保険給付を行う保険制度です。業務災害・通勤災害とは、次のものです。

 

業務災害 労働者の業務上の負傷、疾病、障害または死亡(労災保険法第7条1項1号)
通勤災害 労働者の通勤による負傷、疾病、障害または死亡(労災保険法第7条1項2号)

 

したがって、労働者が業務中・通勤中に交通事故で負傷したときは、基本的には業務災害・通勤災害として、労災保険給付の対象となります。

 

ただし、就業時間中や通勤途中の交通事故が、全て業務災害・通勤災害として認められるわけではありません。業務災害・通勤災害となるケース、ならないケースについて、もう少し具体的に見てみましょう。

 

業務災害となるケース、ならないケース

業務災害となりうるのは、次の3つの場合があります。

 

  • 事業主の支配・管理下で業務に従事している場合
  • 事業主の支配・管理下にあるが、業務に従事していない場合
  • 事業主の支配下にあるが、管理下を離れて業務に従事している場合

 

それぞれのケースにつき、業務災害と認められるか認められないか、基本的な考え方は、次の通りです。

 

事業主の支配・管理下で業務に従事している場合

事業主の支配・管理下で業務に従事している場合は、特段の事情がない限り業務災害と認められます。ただし、就業中の私的行為により被災した場合や天災により被災した場合などは、業務災害とは認められません。

 

事業主の支配・管理下にあるが、業務に従事していない場合

出勤して事業場施設内にいれば事業主の支配・管理下にありますが、休憩時間や就業前後は業務をしていないので、この時間に私的な行為によって発生した災害は、業務災害とは認められません。

 

事業主の支配下にあるが、管理下を離れて業務に従事している場合

事業主の管理下を離れてはいるものの、事業主の命令を受けて仕事をしているときは、事業主の支配下にあります。この場合、積極的な私的行為を行わうなど特段の事情がない限り、業務災害と認められます。

 

例えば、仕事で会社の車を運転していた場合の事故や、取引先に送金するため銀行に行く途中の事故は、業務災害となりますが、昼の休憩時間に昼食を食べに行く途中の事故は、業務災害になりません。

 

出張中は、基本的に出張過程の全般について事業主の支配下にあり業務行為とみなす取扱いがされていますが、積極的な私的行為の間(空き時間に観光地を訪ねるなど)は業務との関連性が失われ、そのとき交通事故に遭っても業務災害と認められません。

 

通勤災害となるケース、ならないケース

通勤災害に該当するかどうかで注意が必要なのは、通勤の定義です。

 

通勤災害の「通勤」とは、労働者が、就業に関し、次の移動を合理的な経路・方法により行うことをいい、業務の性質を有するものを除きます(労災保険法7条2項)

 

  • 住居と就業の場所との間の往復
  • 就業の場所から他の就業の場所への移動
  • 単身赴任先住居と帰省先住居との間の移動

 

ただし、移動の経路を逸脱・中断した場合には、逸脱・中断の間およびその後の移動は通勤とはなりません(労災保険法7条3項)

 

例えば、通勤途中や帰宅途中の事故は、通勤災害となりますが、帰宅途中に私用で通常の通勤経路を外れているときに交通事故に遭った場合は、通勤災害と認められません。

 

事業主が労災保険の加入手続きをしていなかったとしても、労災保険の給付を請求することができます。

被災労働者が故意に事故を起こした場合や酒酔い運転の場合などは、労災保険給付を受けることができません(⇒支給制限

 

交通事故で労災保険を使うには「第三者行為災害届」が必要

交通事故で労災保険給付を受けるには、所轄の労働基準監督署へ「第三者行為災害届」の提出が必要です。

 

第三者行為災害とは?

第三者行為災害とは、①労災保険給付の原因である事故(業務災害・通勤災害)が第三者の行為によって生じたもので、②労災保険の受給権者である被災労働者または遺族に対し、第三者が損害賠償の義務を有しているもの、をいいます。

 

ここで、第三者とは、労災保険関係にある当事者(政府・事業主・労災保険の受給権者)以外の人のことです。

 

第三者行為災害の場合、被災者は、国に労災保険給付を請求できると同時に第三者に対して損害賠償請求ができます。しかし、同一事由につき重複して損害の填補を受けることはできません。二重填補を防ぎ支給調整をするために、第三者行為災害届の提出が必要なのです。

 

労災保険法では、保険給付をしたときは、その給付額の限度で、保険給付を受けた者が第三者に対して有する損害賠償の請求権を取得し、保険給付を受けるべき者が第三者から同一の事由について損害賠償を受けたときは、その価額の限度で保険給付をしないことができる、と定めています(労災保険法12条の4)

 

なお、労災保険給付と損害賠償金のどちらを先に受けるかは、被災労働者や遺族が自由に選ぶことができます。

 

労災病院・労災保険指定医療機関で治療する

労災保険を使って治療すると、本人負担はゼロです。ただし、労災病院や労災保険指定医療機関にかかるか、それ以外の医療機関にかかるかで異なります。

 

労災病院や労災保険指定医療機関で治療する場合は、窓口での負担もありませんが、労災病院や労災保険指定医療機関以外で治療を受ける場合は、窓口でいったん立て替えて支払い、あとで労災保険に請求することになります。

 

ですから、労災保険を使って治療する場合は、労災病院か労災保険指定医療機関にかかることをおすすめします。

労災保険給付の内容

労災保険制度は、労働基準法の使用者の災害補償義務(労基法第8章)にもとづき、被災労働者の死傷により生じた損害を補償するものなので、不法行為による損害の積算項目と共通する部分が多くあります。

 

ただし、労災補償には社会保障的な性格があるため、法令により定められた損害項目についてのみ給付の対象となり、金額的にも上限があります。

 

したがって、事故と相当因果関係のある損害を全て賠償の対象とする民事の損害賠償と比べると、カバーしきれない部分もあります。例えば、労災保険には慰謝料はありません。休業補償は、特別支給金を含めて賃金の8割です。

 

労災保険給付の内容と損害賠償費目との対応関係

労災保険から受けられる給付には次のようなものがあります。労災保険給付の内容と、損害賠償における損害項目との対応関係を一覧表にまとめておきます。

 

損害項目 労災保険給付 内容
治療費

療養補償給付
(療養給付)

治療費、入院費用など。診療を無料で受けられる。
※労災病院・労災保険指定医療機関の場合は、療養の給付。
※それ以外の医療機関の場合は、療養の費用の支給。

休業損害

休業補償給付
(休業給付)

療養等で欠勤して給料を得られなかった場合に、給料の一部に相当する金額を給付。
休業4日目から1日につき給付基礎日額の60%相当額。

休業特別支給金 休業4日目から1日につき給付基礎日額の20%相当額を支給。

傷病補償年金
(傷病年金)

療養開始から1年6ヵ月が経過しても治癒(症状固定)せず、傷病による障害の程度が傷病等級に該当するとき、その状態が継続している間、休業補償給付(休業給付)に代えて支給。

傷病特別支給金
傷病特別年金

障害の程度により一時金を支給。
障害の程度により年金を支給。

後遺障害
逸失利益

障害補償給付
(障害給付)

障害等級に応じて年金や一時金を支給。自賠責保険の後遺障害等級と同様に1級から14級に分類。将来の賃金喪失分を補償するもの。
※障害等級7級以上は年金、8級以下は一時金。

障害特別支給金
障害特別年金
障害特別一時金

障害の程度に応じ一時金を支給。
障害の程度に応じ年金を支給。
障害の程度に応じ一時金を支給。

将来介護費

介護補償給付
(介護給付)

障害補償年金(障害年金)や疾病補償年金(疾病年金)の受給者が介護を必要とする場合に支給。

死亡
逸失利益

遺族補償給付
(遺族給付)

死亡した場合には、年金・一時金を支給。死亡による将来の賃金喪失分を補償するもの。
※扶養家族ありは年金、扶養家族なしは一時金。

遺族特別支給金
遺族特別年金
遺族特別一時金

遺族の数に関わらず一律300万円を支給。
遺族の数等に応じ年金を支給。
一時金を支給。

葬儀費用

葬祭料
(葬祭給付)

原則、315,000円に給付基礎日額の30日分を加えた額。
慰謝料 なし

※労災保険給付の内容に関しては、厚生労働省「労災保険給付の概要」を参考。
※損害賠償の損害項目との対応関係に関しては、高野真人「労災保険給付の実務と交通事故損害賠償」判例タイムズ№943号 114ページ、北河隆之『交通事故損害賠償法 第2版』弘文堂 254ページを参考。

 

業務災害は「補償給付」、通勤災害は「給付」

労災保険給付のうち、名称に「補償」の2文字が付くのが、業務災害に対する給付です。「補償」と付かないのが、通勤災害に対する給付です。表中の( )内の保険給付名が、通勤災害の場合の名称です。

 

なぜ、業務災害は「補償給付」で、通勤災害は単に「給付」なのかというと、業務災害は、使用者に労基法上の災害補償義務があるのに対し、通勤災害は、使用者に労基法上の災害補償義務が存在しないからです。

 

労働基準法は、業務によって労働者が被災した場合、使用者に無過失責任として、被害の程度・内容に応じた一定の補償を課しています(労基法第8章)。無過失責任とは、損害の発生について故意・過失がなくても損害賠償の責任を負うことです。

 

労災保険は、使用者の災害補償責任をカバーするための責任保険の性質があります。法律上も、業務災害に対して労災保険給付が行われる場合、使用者は災害補償責任を免れるとされています(労基法84条)

 

通勤災害も業務災害とほぼ同様の保険給付がされますが、通勤災害は「業務外」の災害ですから、使用者の「労基法上の災害補償責任」は存在しません。

 

そのため、業務災害は補償給付なのですが、通勤災害は給付となっているのです。

 

これは、単に名称が違うだけではありません。例えば、休業補償給付と休業給付を考えてみましょう。

 

休業補償給付・休業給付は、労災保険法の規定により、休業開始4日目から支給されます(労災保険法第14条第1項、第22条の2第2項)。一方、労基法では、業務災害についてのみ使用者に休業補償を義務づけています(労基法76条1項)。通勤災害については、使用者の災害補償義務がありません。

 

したがって、休業開始後3日間の待期期間について、業務災害による休業補償給付の受給者は、使用者の休業補償の対象となりますが、通勤災害による休業給付の受給者には、その補償がありません。

 

ただし、自動車事故なら相手方の自賠責保険から支払われるので、特に問題となることはありませんが、業務災害と通勤災害には、こうした違いがあるのです。

 

労災保険の障害等級認定と自賠責の後遺障害等級認定の違い

労災保険の保険給付も自動車保険と同じく、症状固定となった時点で、療養補償給付(療養給付)や休業補償給付(休業給付)は終了し、後遺症が残ったときは、障害等級が認定されれば、障害補償給付(障害給付)が行われます。

 

自賠責における「症状固定」のことを、労災保険では「治癒」といいます。

 

自賠責保険の後遺障害認定基準は、労災保険の障害認定基準に準拠しています。

 

ただし、全く同じというわけではなく、微妙に異なる部分もあります。また、労災保険は、障害認定にあたり、医師による面談や検査が行われますが、自賠責保険は、医師による面談や検査はなく、書類審査のみです。もちろん、認定機関も異なります。

 

そのため、自賠責保険と労災保険とで、認定される後遺障害等級が異なる場合があります。例えば、神経症状で、労災保険では12級なのに、自賠責保険では14級が認定されるようなケースです。

 

認定される等級が異なる場合、たいてい労災保険の方が、自賠責保険に比べ、上位の障害等級と判断されるケースが多いようです。

 

なお、労災保険が自賠責より上位の障害等級と判断したことをもって、自賠責に対し異議申し立てをしても、自賠責の後遺障害等級が変わることはありません。

 

業務中や通勤中の交通事故で、障害補償給付(障害給付)を考えている場合は、自賠責用の後遺障害診断書と労災保険用の診断書の2通が必要となります。

 

労災保険にも、自賠責の異議申立てと類似の制度があります(審査請求)。労災保険の決定があったことを知った日の翌日から起算して3ヵ月以内に行う必要があります。

 

審査請求の期限が迫っている場合は、とりあえず簡単な審査請求の理由を記載した労働保険審査請求書を提出し、審査請求権を保全し、あとから詳細な審査請求の理由書を提出します。

 

労災保険の特別支給金

労災保険では、業務災害や通勤災害による被災労働者とその遺族に対し、各種保険給付とあわせて社会復帰促進等事業を行っています(労災保険法29条)。特別支給金の支給は、その1つです。

 

特別支給金の種類

特別支給金には、次のものがあります。

 

  • 休業特別支給金
  • 障害特別支給金、障害特別年金、障害特別一時金
  • 遺族特別支給金、遺族特別年金、遺族特別一時金
  • 傷病特別支給金、傷病特別年金

 

労災保険給付金との関係は、次のようになっています。

 

保険給付 特別支給金

休業補償給付
(休業給付)

休業特別支給金

障害補償給付
(障害給付)

障害補償年金
(障害年金)

障害特別支給金
障害特別年金

障害補償一時金
(障害一時金)

障害特別支給金 
障害特別一時金

遺族補償給付
(遺族給付)

遺族補償年金
(遺族年金)

遺族特別支給金
遺族特別年金

遺族補償一時金
(遺族一時金)

遺族特別支給金
遺族特別一時金

傷病補償年金
(傷病年金)

傷病特別支給金
傷病特別年金

 

各特別支給金の詳しい内容については、厚生労働省の「労災保険給付の概要」や「労働者災害補償保険特別支給金支給規則」をご覧ください。

 

特別支給金は損害賠償額と支給調整されない

特別支給金は、社会復帰促進等事業にもとづく支給で、労働福祉事業の一環として、被災労働者の療養生活を援護し福祉の増進を図ることが目的であり、損害の填補を目的としたものではないため、損害賠償金との支給調整の対象となりません。

 

実際、労災保険法にも、労災保険給付については損害賠償額との調整規定や代位規定(労災保険法12条の4)がありますが、特別支給金を含む社会復帰促進等促進事業には、そういった支給調整の規定がありません。

 

つまり、労災保険を使うと、損害賠償で受け取れる休業補償や逸失利益の額よりも、特別支給金の額だけ多く受け取れるということです。このことは、交通事故に労災保険を使うメリットの1つです。

 

最高裁判決(平成8年2月23日)でも「特別支給金は、被災労働者の損害額から控除することができない」とされています。

労災保険金給付・特別支給金の時効

労災保険給付・特別支給金の請求権にも時効があります。

 

労災保険給付の請求権の時効

給付の種類 時効の起算日 時効期間

療養補償給付
(療養給付)

療養に要する費用の支出が具体的に確定した日の翌日 2年

休業補償給付
(休業給付)

賃金を受けない日ごとにその翌日 2年

障害補償給付
(障害給付)

治癒した日の翌日 5年

介護補償給付
(介護給付)

支給事由が生じた月の翌月の初日 2年

遺族補償給付
(遺族給付)

労働者が死亡した日の翌日 5年

葬祭料
(葬祭給付)

労働者が死亡した日の翌日 2年
二次健康診断等給付 一次健康診断の結果を了知し得る日の翌日 2年

※労災保険法42条1項

 

特別支給金の請求権の時効

特別支給金も、時効期間は同じです。休業特別支給金は、賃金を受けない日ごとにその翌日から2年、障害特別支給金は、治癒した日の翌日から5年です。

 

特別支給金は、損害賠償額と調整されず、支給金額の全額が被害者の経済的メリットになります。あとで特別支給金のことを知って請求しようとしたら、すでに時効で請求できない、といったことがありますから、くれぐれも時効には注意が必要です。

 

まとめ

業務中や通勤中の交通事故は、業務災害・通勤災害として労災保険が使えます。

 

業務災害に対する労災保険給付は、①療養補償給付、②休業補償給付、③傷害補償給付、④遺族補償給付、⑤葬祭料、⑥傷病補償年金、⑦介護補償給付の7種類があります。

 

通勤災害に対する労災保険給付は、①療養給付、②休業給付、③障害給付、④遺族給付、⑤葬祭給付、⑥傷病年金、⑦介護給付の7種類があり、いずれも業務災害に関する規定が準用されています。

 

労災保険には、さらに特別支給金があります。保険給付金は損害賠償額との重複が調整されますが、特別支給金は被災労働者の福祉の増進を図るためのものなので、損害賠償額との支給調整がありません。全額が被害者の経済的メリットになります。

 

交通事故に労災保険を使うことによって被害者が不利になることはありませんから、交通事故が業務災害・通勤災害に該当するときは、労災保険を使用するとよいでしょう。

 

交通事故の被害に遭って、労災保険の申請をお考えの方、すでに労災保険を活用していて、ご心配のことや、お困りのことのある方は、交通事故に詳しい弁護士に相談するとよいでしょう。

 

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【参考文献】
・厚生労働省「労災保険給付の概要」
・厚生労働省「労働者災害補償保険特別支給金支給規則」
・高野真人「労災保険給付の実務と交通事故損害賠償」判例タイムズ№943号 113~122ページ
・北河隆之『交通事故損害賠償法 第2版』弘文堂 254ページ
・中込一洋『交通事故事件社会保険の実務』学陽書房 46~48ページ、74~76ページ、81~83ページ、102~103ページ
・『交通事故事件処理の道標』日本加除出版株式会社 270~273ページ
・『改訂版 交通事故が労災だったとき知っておきたい保険の仕組みと対応』日本法令 67~71ページ

 

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