「過剰診療」や「高額診療」は、治療費が支払われない

過剰診療

 

交通事故による怪我の治療費は、実費を加害者側(相手方の保険会社)に請求できますが、保険会社から、過剰診療・濃厚診療・高額診療として、治療費の支払いを拒否されることがありますから、注意が必要です。

 

ここでは、過剰診療・濃厚診療・高額診療とはどんな診療のことか、交通事故診療の妥当な診療費水準とはどれくらいか、についてまとめています。

 

過剰診療・濃厚診療・高額診療とは?

過剰診療・濃厚診療・高額診療とは、次のような診療です。

 

  • 過剰診療

    受傷の程度に比べ、医学的に必要性・相当性が認められない診療療行為

  • 濃厚診療

    受傷の程度に比べ、必要以上に丁寧な診療行為

  • 高額診療

    診療行為に対する報酬額が、社会一般の診療費水準に比べて著しく高額

 

治療費は「必要かつ相当な実費」が賠償対象

治療費は、必要かつ相当な実費全額が賠償の対象です。

 

注意が必要なのは、単に治療を行い、治療費を支出したというだけでなく、その治療が事故と因果関係があり、治療費として妥当な金額であることです。

 

必要性・相当性が認められなければ、過剰診療・濃厚診療・高額診療とみなされ、治療費は支払われません。必要性・相当性は、請求する被害者の側に立証責任があります。

 

事故と相当因果関係のある損害か否かは、法的な判断です。もちろん、医師の判断や診療行為は尊重されますが、医師が必要と判断した治療費であっても、当然に必要性・相当性が認められるわけではありません。必要性・相当性が争いになったときは、最終的には裁判所が判断することになります。

 

過剰診療・濃厚診療・高額診療が問題となるケースとは?

過剰診療・濃厚診療・高額診療の問題は、交通事故被害者の多くが、遭遇する可能性があります。

 

過剰診療・濃厚診療が問題となるケース

過剰診療・濃厚診療が問題となるのは、多くは、頸椎捻挫や腰椎捻挫といった他覚所見に乏しい傷病で、治療期間が長期化する場合です。むち打ち症で治療中に、保険会社から治療費を打ち切られるのが代表例です。

 

特に、整骨院や接骨院は、濃厚・過剰な施術とみなされやすい傾向があります。整骨院や接骨院に通う場合は、医師の指示のもとに通い、定期的に医師の診察を受けておかないと、必要性・相当性がないと判断されやすいので注意が必要です。

 

高額診療が問題となるケース

高額診療が問題となるのは、自由診療報酬についての1点単価が高い場合です。診療単価が1点25円を超えるような場合は、問題となることがあります。

 

健康保険を使って治療すれば、高額診療として支払いを拒否されるリスクはありませんが、健康保険の使用にはデメリットもあるので、慎重に判断する必要があります。

任意一括払いでも、後から必要性・相当性が問題となる

任意一括払いで相手方の任意保険会社が治療費を支払っていたとしても、安心はできません。

 

保険会社が治療費として支払ったものは、確定というわけでなく、内払い・仮払いに過ぎません。後で損害賠償額を確定する示談交渉のときに、治療費の必要性・相当性が争いになることは珍しくないのです。

 

示談や裁判で損害賠償額が確定し、賠償すべき治療費の額を超えて病院に支払っていた場合は、その金額は保険会社からすれば過払いですから、既払金として全体の損害賠償額で清算されます。

 

このように、任意一括払いで、任意保険会社が治療費を支払っていても、あとで過剰診療・濃厚診療・高額診療が問題となることはありますから、注意が必要です。

過剰診療・濃厚診療・高額診療が生じる理由

なぜ、過剰診療・濃厚診療・高額診療の問題が生じるのかというと、①交通事故診療は自由診療が原則で、②診療契約は医療機関と患者との間でなされるのに、③治療費は加害者側の任意自動車保険会社が負担する、という事情が背景にあります。

 

被害者は、治療費を気にすることなく、医師が必要と判断した治療を受けることができます。

 

普段なら、健康保険を使うにしても3割の自己負担がありますから、慎重に判断する検査や治療でも、交通事故の場合は、相手の保険会社が治療費を支払いますから、「この際せっかくだから」と、簡単に決めてしまいがちです。

 

また、医療機関によっては、自動車事故の治療は自由診療だからという理由だけで、治療内容にかかわらず、健康保険の2~3倍の診療報酬を請求する場合があります。

 

一方で、治療費を支払う保険会社は、治療費の妥当性を問題とします。

 

保険会社が治療費を支払うのは、加害者(保険会社にとっては保険契約者や被保険者)の損害賠償を補償するためですから、損害賠償として必要かつ相当な金額を超える治療費は、支払う義務がないのです。

 

こうして、過剰診療・濃厚診療・高額診療の問題が生じるのです。

交通事故診療の「妥当な診療費の水準」とは?

交通事故診療は自由診療ですから、統一された診療報酬基準はありません。それでは、「妥当な治療費の水準」はどの程度なのか、裁判例をもとに考えてみましょう。

 

裁判では、健康保険の診療単価(1点=10円)を一応の基準とし、修正すべき事情があれば1点10円を超える単価を認める、というのが一般的な考え方です。

 

修正すべき事情とは、

  • 患者と医療機関との間で診療報酬について合意が存在する場合
  • 患者が重篤で緊急性を有する場合
  • 高度・困難・先進技術を用いた治療の場合

などです。

 

このうち、緊急性を有する場合や高度な治療の場合は、保険会社も、高額診療として治療費の支払いを拒否することは滅多にありません。よく問題となるのは、比較的軽傷で治療期間が長期化する場合です。

 

裁判例を具体的に見ていきましょう。

 

①患者と医療機関との間で診療報酬について合意のない場合の裁判例、②合意のある場合の裁判例、③合意の有無にかかわらず健康保険診療単価を基準とするとした裁判例、を紹介します。

 

診療報酬の合意がない場合

自由診療における診療報酬について、患者と医療機関との間で合意がない場合は、健康保険の診療報酬体系(1点=10円)を基準とするとした裁判例があります。

 

「1点10円判決」と呼ばれ、後の裁判や医師会の対応に大きな影響を与えたとされる東京地裁判決(平成元年3月14日)です。

 

診療報酬について患者と医療機関との間に合意が存在しない中で、過剰診療・高額診療が行われたとして、保険会社が、すでに支払った治療費のうち過剰・高額の部分について、医療機関に対し不当利得の返還を求めた事案です。

 

判決では、過剰・高額診療部分について、薬剤料については1点10円とし、その他の医療費については1点10円50銭としました。50銭の加算は、自由診療の診療報酬には社会保険診療のような税法上の特別措置が適用されないことを考慮したものです。

 

判決は、診療における医師の一定の裁量を認めつつ、次のように指摘しました。

 

東京地裁判決(平成元年3月14日)

自由診療において…医師が、特段の制約を受けずに診療行為を行えるからといって、一方的意思表示により自由に診療報酬額を決定し得るものではなく、診療報酬額は、社会通念に従った合理的なものであることが必要である。

 

保険診療でも治療しうる傷害に対する診療報酬額が、保険診療でなく自由診療によるという形をとることのみによって高額化するのは、合理性を欠くものというべきであり、保険診療の場合と自由診療の場合の診療報酬額を異にすべきことを根拠付けるには、診療行為の内容の違い等その実質的差異を合理的に説明しうる事情が必要であるといわなければならない。

 

健康保険法の診療報酬体系には、一般の診療報酬を算定する基準としての合理性も存するのであって、自由診療における診療報酬についての合意を欠く場合の診療報酬額についても、健康保険法の診療報酬体系を基準とし、かつ、ほかにこれを修正すべき合理的な事情が認められる場合には、当該事情を考慮し、右基準にそれらに即応した修正を加えて、相当な診療報酬額を決定するのが相当というべきである。

 

(参考:「判例タイムズ№691」51~93ページ)

 

診療報酬の合意がある場合

患者と医療機関との間で、診療報酬について合意がある場合は、社会通念に照らして極端に高額な単価でなければ、診療単価そのものは許容されますが、その診療単価が認められる治療期間は、合理的な期間に制限されるとした裁判例があります。

 

たとえ自由診療で、診療報酬について患者と医療機関とで合意があったとしても、その合意の効力が無制限に認められるわけではありません。

 

横浜地裁判決(平成14年10月28日)

診療単価1点25円で患者の同意がある場合について、裁判所は、事故から4ヵ月間は1点25円を認めましたが、4ヵ月経過以降は、緊急性を要する事情や治療内容が特に高度・困難な事情はなく、1点25円とする合理的事情がないため、1点20円で計算すべきとしました。

 

(参考:交通事故賠償研究会編集『交通事故診療と損害賠償実務の交錯』創耕舎 56ページ)

 

診療報酬の合意の有無にかかわらず1点10円

交通事故診療(自由診療)において、患者と医療機関との診療報酬に関する合意の有無にかかわらず、1点10円が妥当とした裁判例があります。

 

頸椎捻挫等の治療を受けた被害者が原告となり、医療機関が1点25円で治療費を算定していることを前提に、加害者に対し損害賠償請求訴訟を提起した事案です。医療機関が原告側に補助参加しました。

 

これ以前の1点10円を妥当とした裁判は、患者と医療機関との間に自由診療における診療報酬額について合意が存在しない中で、一括払いをした任意保険会社から医療機関に対する不当利得返還請求訴訟でした。

 

それに対し、この判決は、診療報酬について患者と医療機関との間で合意が存在した中で、被害者からの損害賠償請求訴訟について、1点10円を妥当と判断したのです。東京地裁の民事交通専門部の判断であることからも注目されています。

 

判決のポイントを紹介します。

 

東京地裁判決(平成25年8月6日)

まず、基本的な考え方についてです。

  • 治療内容の選択と実施については、医師の判断を尊重し、医師に一定の裁量を認めることが相当であり、明らかに不合理で医師の裁量の範囲を超えると認められる場合でない限り、必要性・相当性を欠く過剰診療・濃厚診療とすることはできない。
  • 加害者が被害者に賠償すべき治療費の額については、事故と相当因果関係があると認められる範囲に限られ、治療費の算定については、治療内容の選択と実施のように医師や病院の裁量に委ねられるものとすることはできない。
  • 被害者が病院との間で一定の算定方法により算定された額の治療費を支払う旨の合意をしたとしても、加害者は当該合意に拘束されるものではないから、相当な範囲を超える治療費については賠償責任を負わない。

 

その上で、次のように指摘しました。

  • 本件事故により負った頸椎捻挫の傷害は、治療経過や治療内容からみても、特に高い専門知識や技術を要する治療がされたわけでなく、頸椎捻挫に対する一般的な治療の域を出るものではないから、健康保険に基づく治療の範囲により実施することも十分可能だった。
  • 健康保険に基づく治療の範囲により治療を実施することも十分可能だったと認められるときは、賠償すべき相当な治療費の額を判断するうえで、健康保険の診療報酬体系による算定方法が一応の基準となる。
  • 健康保険の診療報酬体系における診療単価を修正すべき事情もない。

 

以上のことから、賠償すべき本件事故と相当因果関係のある治療費を算定するにあたっては、1点単価を10円とすべきである、としました。

 

(参考:最新青林法律相談12『損害保険の法律相談Ⅰ〈自動車保険〉』青林書院 72~74ページ)

示談で解決する場合の治療費の水準

裁判によらない場合、すなわち示談で解決する場合は、自賠責診療費算定基準にもとづき、1点20円程度で診療報酬を算定するのが一般的です。

 

自賠責診療費算定基準は、損保会社側と医師会が合意した交通事故診療における診療報酬の算定基準です。

 

強制力はありませんが、自賠責診療費算定基準にもとづき治療費を計算すると、保険会社が、高額診療を理由に治療費の支払いを拒否するリスクは低くなります。

まとめ

交通事故診療(自由診療)の診療報酬については、患者である被害者と医療機関との診療契約で決まりますが、治療費を支払うのは相手方保険会社ですから、保険会社が過剰診療・濃厚診療・高額診療とみなすと、治療費の支払いを拒否する場合があります。

 

保険会社が支払わない治療費は、被害者の負担となりますから、過剰診療・濃厚診療・高額診療とならないよう注意が必要です。むち打ち症で治療期間が長期化しそうなときは、早めに弁護士に相談しながら治療を受けると安心です。

 

過剰診療・濃厚診療・高額診療として治療費の支払いを保険会社から受けられないときは、交通事故の損害賠償に詳しい弁護士に相談することをおすすめします。

 

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【参考文献】
・伊藤文夫・丸山一朗・末次弘明『損害保険の法律相談Ⅰ<自動車保険>』青林書院 66~74ページ
・交通事故賠償研究会編集『交通事故診療と損害賠償実務の交錯』創耕舎 52~63ページ
・「判例タイムズ№691」51~93ページ
・実務の技法シリーズ4『交通賠償のチェックポイント』弘文堂 62~68ページ
・『事例にみる交通事故損害主張のポイント』新日本法規 8~9ページ

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