被害者の過失が大きいときは、健康保険を使わないと損!

被害者の過失が大きいときの治療費

 

交通事故は自由診療が基本ですが、被害者の過失が大きい場合は、健康保険を使わないと損です。

 

被害者の過失が大きいときは、健康保険を使うと次のようなメリットがあります。

  • 健康保険を使うと、過失相殺により発生する治療費の自己負担を減らせます。
  • 健康保険からの給付額は過失相殺の対象とならないため、自由診療の場合よりも多く損害が填補されます。

 

詳しく見ていきましょう。

 

健康保険を使うと治療費の自己負担を少なくできる

被害者の過失が大きい場合は、健康保険を使うと、過失相殺により発生する治療費の自己負担を減らせます。

 

被害者にも過失があれば、過失相殺により、被害者の過失割合に相当する損害額は賠償されず、被害者の負担となります。

 

例えば、こんなイメージです。治療費が200万円で、被害者の過失割合が8割(すなわち加害者の責任が2割)だったとすれば、損害賠償額は200万円の20%で40万円です。被害者の過失割合に相当する160万円は、被害者の負担となります。

 

このケースで健康保険を使うと、健康保険診療は、診療単価が自由診療の半分程度ですから、治療費は半分の100万円です。しかも、本人負担は3割ですから、被害者の窓口負担は30万円です。

 

ここで被害者の過失割合が8割ですから、治療費の損害賠償額は30万円の20%で6万円です。24万円が、損害賠償されない被害者の負担となります。

 

つまり、自由診療であれば、被害者が160万円の治療費を負担しなければなりませんが、健康保険診療であれば、被害者は24万円の負担で済むのです。

 

過失相殺による治療費の負担

健康保険を使うと自由診療の場合よりも多く損害が填補される

被害者の過失が大きい場合は、健康保険を使って治療した方が、自由診療の場合より、多く損害が填補されます。それは、保険給付額が過失相殺の対象とならないからです。

 

まず、健康保険を使って治療する場合の過失相殺の仕組みを押さえておきましょう。

 

健康保険を使って治療したときの過失相殺の仕組み

健康保険を使うと、治療費は、患者本人が病院の窓口で3割の自己負担分を支払い、あとの7割は健康保険から保険給付されます。

 

健康保険からの給付額は、健康保険組合が加害者に代わって支払ったものですから、あとで、健康保険組合が加害者側に請求します。

 

つまり、健康保険から保険給付されると、保険給付額を限度に、被害者は加害者に対する損害賠償請求権を失い、健康保険組合が加害者に対する求償権を代位取得することになります。

 

健康保険は、給付額を控除してから過失相殺する

社会保険給付がある場合は、損益相殺により、給付額を損害額から控除します。

 

そのとき過失相殺があれば、過失相殺してから保険給付額を控除するか、保険給付額を控除してから過失相殺するか、が問題になりますが、健康保険からの給付額は、先に給付額を控除し、後から過失相殺する取扱いです。

 

健康保険を使うと、より多くの損害を填補できる

健康保険給付を受けると、被害者は治療費の7割(患者の一部負担が3割の場合)について、損害が填補されたことになります。

 

もう一度、上の例で考えます。健康保険を使った治療費は100万円ですから、名目上の損害は100万円です。そのうち70万円が保険給付により填補されます。

 

被害者が病院の窓口で支払った実質上の損害30万円については、その2割の6万円が、加害者からの損害賠償として損害が填補されます。あとの24万円は、どこからも損害の填補がされず、被害者の負担となります。

 

つまり、健康保険を使うと、損害の76%が填補され、24%が被害者の負担となります。

 

一方、自由診療の場合は、治療費は200万円で、加害者からの損害賠償は40万円です。自由診療だと、損害の20%が填補されるだけで、80%が被害者の負担となるのです。

健康保険を使わないと、これだけ損する!

過失相殺があるとき、被害者の過失割合が大きいか小さいかによって、自由診療と健康保険診療で、どれくらい賠償金の受取額に差が生じるのか、具体的に見てみましょう。次のような事例を考えます。

 

設例

自由診療の診療単価は20円とします。健康保険診療の診療単価は10円です。

 

治療費は、自由診療で200万円、健康保険診療で100万円とし、その他の損害(休業損害や慰謝料など)を300万円とします。

 

ここでの計算は、過失相殺率の大小により、自由診療と健康保険診療とで、どれくらい損害賠償金の受領額に差が生じるかをイメージしやすくするため、細かな計算は省いています。

 

被害者の過失割合が80%の場合

被害者の過失割合が80%の場合を考えてみます。

 

自由診療 健康保険診療

治療費
(自己負担)

200万円
(200万円)

100万円
(30万円)

慰謝料等 300万円 300万円
損害の合計額 500万円 330万円

過失相殺後の額
(賠償金額)

100万円 66万円
既払金 200万円
賠償金の受取額 -100万円 66万円

 

損害額と賠償金額の計算

自由診療の場合、治療費の200万円は全額が被害者の負担ですから、全損害額は500万円です。80%の過失相殺をして、賠償金額は100万円となります。

 

健康保険診療の場合、治療費は100万円ですが、被害者の負担は3割の30万円ですから、被害者の負った損害は、治療費の自己負担30万円と慰謝料等の300万円と合わせ330万円です。これに80%の過失相殺をして、賠償金額は66万円となります。

 

損害賠償金の受取額の計算

賠償金額は、自由診療の場合が100万円、健康保険診療の場合は66万円ですから、一見すると、自由診療の方が賠償額を多く受け取れるように思えます。

 

自由診療の場合は、任意一括払いにより保険会社が治療費を病院に支払い済みですから、治療費の200万円は既払金として、賠償金額から差し引かれます。

 

すると、損害賠償金の受取額は、計算上はマイナスとなり、賠償請求できる損害はなく、賠償金の受取額はゼロです。

 

任意保険会社が一括払いしていない場合は、100万円を受け取れますが、200万円の治療費は被害者が支払っていますから、100万円の賠償金では治療費も回収できません。

 

なお、被害者に50%以上の過失がある場合は、任意保険会社は一括払いを認めない傾向にあるようです。治療費と過失割合によっては過払いが生じ、自賠責保険からの回収が困難になる可能性があるからです。
(参考:『交通事故が労災だったときに知っておきたい保険の仕組みと対応』日本法令 30ページ)

 

一方、健康保険診療の場合、治療費の一部負担金は病院の窓口で被害者が支払いますから、既払金はなく、賠償金の受取額は66万円です。

 

被害者が支払った治療費は30万円ですから、66万円のうち30万円は治療費に充当し、残り33万円は慰謝料等に充てることができます。

 

被害者の過失割合が10%の場合

ちなみに、被害者の過失割合が10%の場合は、次のようになります。

 

自由診療 健康保険診療

治療費
(自己負担)

200万円
(200万円)

100万円
(30万円)

その他の損害 300万円 300万円
損害の合計額 500万円 330万円
過失相殺後の額 450万円 297万円
既払金 200万円
賠償金の受取額 250万円 297万円

 

損害額は先ほどと同じですが、過失相殺率が10%となりますから、賠償金額が違います。過失相殺後の損害賠償額は、自由診療の場合が450万円、健康保険診療の場合が297万円です。

 

自由診療の場合は、治療費200万円が既払金として控除され、賠償金の受領額は250万円です。250万円を慰謝料などに充てることができます。

 

健康保険診療の場合は、既払金はありませんから、受領額は297万円です。治療費の30万円を差し引いた267万円を慰謝料などに充てることができます。

まとめ

被害者の過失割合が大きいときは、過失相殺により損害賠償金が大幅に減ります。そんなときは、健康保険を使って治療すると有利です。

 

自分の人身傷害保険を使うと良い場合もあります。人身傷害保険は、過失相殺なしに全損害が補償されます。ただし、対人賠償保険より支払基準が低い「人傷基準」で損害額を算定するのがデメリットではあります。

 

どうすれば一番多く損害賠償を受けられるかは、交通事故の損害賠償問題に詳しい弁護士に相談すると良いでしょう。あなたにとって、最善の方法を提案してくれます。

 

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