被害者の過失が大きいときは健康保険を使って治療すると有利

交通事故は自由診療が基本ですが、被害者の過失が大きいときは、健康保険を使って治療する方が有利です。

 

理由は2つあります。

  1. 被害者の過失割合が大きいと、過失相殺により賠償金額を大幅に減額されるので、健康保険を使って治療費を抑えた方が、自己負担を少なくできる。
  2. 被害者の過失割合が大きいときは、健康保険診療の方が、自由診療よりも、賠償金の手取額が多くなる。

 

詳しく見ていきましょう。

 

健康保険を使うと、治療費の負担を少なくできる

被害者の過失割合が大きいと、過失相殺によって賠償金額を大きく減額されるので、それだけ被害者の持ち出し額が増えます。

 

そんなときは、健康保険を使って治療すると、治療費を低く抑えられ、その一部を負担すればよいので、持ち出し額を少なくできます。

 

過失相殺は、治療費を含めた損害の総額に対して行います。賠償金額を治療費に優先的に充てることもできますが、その分、慰謝料など他の賠償金額が減ります。

 

保険診療は自由診療に比べ治療費を半分以下に抑えられる

交通事故診療は、自由診療とはいえ、自賠責診療費算定基準にもとづき、診療単価を1点20円程度とするのが一般的です。もちろん、それより高いケースもあります。

 

一方、健康保険診療の診療単価は、1点10円と決まっています。

 

つまり、健康保険を使って治療すると、通常の交通事故診療(自由診療)に比べて、治療費を半分以下の額に抑えられるのです。

 

自由診療は全額負担、保険診療は一部負担

自由診療は、治療費の全額が患者(交通事故被害者)の負担です。実務的には、損保会社が被害者に代わって立替払いしていますが、本来は被害者が病院に支払うもので、全額が被害者の損害となります。

 

それに対して、健康保険を使って治療したときは、受診時に窓口で支払う3割の一部負担金が、実質的な被害者の損害です。

 

診療単価と自己負担割合の比較

自由診療と健康保険診療における、診療単価と自己負担割合は次の通りです。

 

自由診療 保険診療
診療単価 20円 10円
自己負担 全額 3割

健康保険を使うと、なぜ賠償金の受取額が多くなるのか?

健康保険を使った方が自由診療より賠償金の受取額が多くなるのは、健康保険から給付される額が、過失相殺の対象の損害から除外されるからです。

 

つまり、健康保険を使うと、被害者の負担した3割の自己負担分だけが「被害者の損害」となるため、過失相殺の幅を圧縮できるのです。

 

健康保険を使って治療したときの過失相殺

健康保険を使って治療する場合、治療費は、患者が窓口で一部負担金(多くは3割)を支払い、残りは健康保険から支払われます。

 

健康保険から支払われた額については、損害賠償請求権が被害者から保険者(健康保険組合)に移ります。すなわち、保険給付額を限度に、被害者は加害者に対する損害賠償請求権を失い、代わりに保険者が加害者に対する求償権を代位取得します。

 

過失相殺は、健康保険給付部分を除き、加害者側(相手方の損保会社を含む)が被害者に支払う金額を対象に行います。すなわち、被害者が自己負担した治療費部分について過失相殺するのと同じことです。

 

つまり、健康保険を使うと、過失相殺される幅を抑えられるため、有利な結果になるのです。治療費が大きく、被害者の過失割合が大きいときは、結構大きな金額になります。

 

社会保険給付は、損益相殺により、給付額を損害額から控除します。過失相殺があるときは、過失相殺後に保険給付額を控除するか、保険給付額を控除した後で過失相殺するか、が問題になります。健康保険の療養給付は、先に給付額を控除します。

 

自由診療の場合の過失相殺

自由診療の場合は、治療は全て自費です。したがって、治療費の全額が被害者の損害となり、全て過失相殺の対象です。

 

もっとも、自由診療の場合、たいてい任意一括払いにより損保会社が治療費を立て替え払いしますから、自費という感覚はないかもしれません。

 

しかし、過失相殺され、治療費を既払金として控除されると、賠償金の受取額が想像以上に少なくなってしまうのです。

健康保険を使わないと、これだけ損する!

被害者の過失割合が大きいとき、自由診療と健康保険診療で、どれくらい賠償金の手取額に差が生じるのか、具体的に見てみましょう。

 

設例

治療費は、自由診療で200万円(診療単価1点20円)、健康保険診療で100万円(診療単価1点10円)の場合を考えます。

 

治療費の他に休業損害や慰謝料などで300万円の損害があったとします。

 

厳密には、自賠責保険は被害者に重過失があった場合のみ一定割合を過失相殺されますが、計算を分かりやすくするため考慮していません。

 

被害者の過失割合が80%の場合

被害者の過失割合が80%の場合を考えてみます。

 

自由診療 健康保険診療

治療費
(自己負担)

200万円
(200万円)

100万円
(30万円)

その他の損害 300万円 300万円
損害の合計額 500万円 330万円
過失相殺後の額
(賠償金額)
100万円 66万円
既払金 200万円
賠償金の受取額 -100万円 66万円

 

損害額と賠償金額

自由診療の場合、治療費の200万円は全額が被害者の負担ですから、損害額は500万円です。80%の過失相殺をして、賠償金額は100万円となります。

 

健康保険診療の場合は、治療費は100万円ですが、被害者の負担は3割の30万円です。あとの70万円は、健康保険からの療養給付です。

 

この場合、総損害額400万円から保険給付額70万円を控除し、被害者の損害額は330万円となります。治療費の自己負担が30万円ですから、その他の損害300万円と合わせて、被害者の損害を330万円と考えても同じです。

 

この被害者の損害330万円から80%の過失相殺をして、賠償金額は66万円となります。

 

賠償金額は自由診療の方が多いけど…

賠償金額は、自由診療の場合が100万円、健康保険診療の場合は66万円ですから、一見すると、自由診療の方が賠償額を多く受け取れるように思えます。

 

ところが、自由診療の場合は、たいてい任意一括払いにより、治療費は、損保会社が病院へ支払い済みです。したがって、治療費の200万円は既払金として、賠償金額から差し引かれます。

 

すると、損害賠償金の受取額は、計算上はマイナスとなります。つまり、賠償請求できる損害はなく、賠償金の受取額はゼロです。

 

一方、健康保険診療の場合、治療費の一部負担金は、病院の窓口で被害者が支払います。損保会社が病院に支払う関係にはなく、治療費はあとで賠償請求します。

 

したがって、賠償金の受取額は66万円となります。

 

被害者の過失割合が10%の場合

ちなみに、被害者の過失割合が10%の場合を計算すると、次のようになります。

 

自由診療 健康保険診療

治療費
(自己負担)

200万円
(200万円)

100万円
(30万円)

その他の損害 300万円 300万円
損害の合計額 500万円 330万円
過失相殺後の額 450万円 297万円
既払金 200万円
賠償金の受取額 250万円 297万円

 

表の見方は、被害者の過失割合が80%の場合と同じです。

 

自由診療の場合の賠償金の受取額は250万円、健康保険を使ったときの賠償金の受取額は297万円です。

まとめ

被害者の過失が大きいときは、過失相殺により賠償金が大幅に減ります。そんなときは、健康保険を使って治療すると、自由診療に比べて賠償金の受取額が多くなり有利です。

 

自分の人身傷害補償保険を使うと良い場合もあります。人身傷害補償保険は、過失相殺なしで全額賠償されます。ただし、対人賠償保険より支払基準が低い「人傷基準」で算定されるのがデメリットではあります。

 

どうすれば一番多く損害賠償を受けられ、有利な結果になるか、交通事故の損害賠償問題に詳しい弁護士に相談すると、最善の方法が分かります。

 

弁護士法人・響

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