健康保険を使う? それとも自由診療? その判断の基準は?

交通事故による怪我の治療は自由診療が原則ですが、患者(被害者)が希望すれば、健康保険を使って治療できます。国保なども同様に使えます。

 

どんなときに健康保険を使って治療するといいのか、健康保険を使うか自由診療で治療するか判断のポイントと、健康保険を使って治療する方がよいケース、自由診療でよいケースについて、具体的に見ていきましょう。

 

交通事故で実際に健康保険を使うのは1~2割

まず、交通事故の診療で、実際に健康保険がどの程度使用されているのか、見ておきましょう。あなたが、健康保険を使うかどうかを判断する上で、参考になると思います。

 

交通事故診療における健康保険の使用率を見るには、2つのデータがあります。

 

1つは、損害保険料率算出機構が毎年度公表している「自動車保険の概況」の中の社会保険利用率の数値です。

 

もう1つは、日本医師会が2012年(平成24年)の労災・自賠責委員会答申で公表した、全国の医療機関に対するアンケート調査(交通事故診療に係る健保使用問題に関する調査)の結果です。

 

日本医師会のアンケート調査結果は、たんに健康保険の使用率だけでなく、交通事故診療を行っている医療機関での健康保険使用の実態がよく分かります。

 

損害保険料率算出機構が公表している社会保険利用率

損害保険料率算出機構が公表している各年度の「自動車保険の概況」によると、社会保険利用率は11%前後で推移しています。

 

社会保険利用率

(損害保険料率算出機構「自動車保険の概況」より)

 

交通事故診療で健康保険を使っているのは、およそ1割です。案外少ないと感じたのではないでしょうか。

 

日本医師会が調査した健康保険使用率

日本医師会の調査では、健康保険使用率は19.9%です。交通事故診療で健康保険を使っているのは、約2割という結果になっています。

 

損害保険料率算出機構の数値との違いは、「損害保険料率算出機構が発表している数値には、死亡事故で健康保険を使用した場合が含まれていない」からとされています。
(※参考:『Q&Aハンドブック交通事故診療・全訂新版』創耕舎 Q62健康保険の使用率)

 

医療機関種別に健康保険の使用率を見ると、病院が23.6%、診療所が10.8%と、病院は診療所の2倍以上です。入院・外来別では、入院が58.1%、外来が17.2%で、入院が外来の3倍以上です。

 

日本医師会は、「入院においては治療費が高額になることが予想されるために健康保険を使用する案件が多いと思われる」と分析しています。

 

※日本医師会のWebサイトにリンクしています。

健康保険を使うか自由診療とするか判断のポイント

それでは、健康保険を使うか自由診療とするか、どう判断すればよいのでしょうか?

 

健康保険診療は、診療単価が低いため医療費を安く抑えられますが、保険適用外の治療は受けられず、治療のたびに医療費の自己負担分を支払わなければなりません。一方、自由診療は、そういった規制はありませんが、医療費が高くなります。

 

したがって、被害者にとっては、治療費を加害者側が全額支払ってくれるのであれば、自由診療が有利です。そもそも、交通事故診療は、自由診療が基本です。そのために自賠責保険が整えられ、任意保険もあるのです。

 

ただし、加害者側から十分な損害賠償を受けられない場合は、健康保険を使って治療した方が有利です。加害者側から十分な損害賠償を受けられない場合とは、次のようなケースです。

 

加害者側から十分な賠償を受けられないケース
  1. ひき逃げなどで加害者を特定できないとき
  2. 加害者が任意保険に加入していないとき
  3. 被害者の過失が大きいとき
  4. 治療期間が長期化しそうなとき

 

つまり、この4つのケースは、健康保険を使って治療した方が有利です。それ以外は、自由診療でよいでしょう。

 

この4つは、医療機関も「健保使用もやむを得ない」と考えるケースです。一般的に医療機関は交通事故の治療に健康保険の使用を嫌うのですが、その医療機関でさえ理解を示すケースですから、医療機関と健康保険の使用をめぐってトラブルになることは少ないといえます。

 

医療機関も「健康保険の使用をやむを得ない」と考えるケース

日本医師会が全国の医療機関に行ったアンケート調査の結果によると、医療機関が「健保使用もやむを得ない」と考えるのは、多い順に次の5つのケースです。

 

医療機関が健保使用をやむを得ないと考えるケース
  1. 加害者が特定できない場合(轢き逃げ等)…60.9%
  2. 患者側の過失が大きい場合…53.0%
  3. 加害者が任意保険に未加入かつ支払い能力がないと考えられる場合…50.8%
  4. 患者が医療保険者に「第三者の行為による傷病届」を提出済みの場合…49.1%
  5. 長期の療養を要する等、医療費が多額になる場合…20.2%

※日本医師会の労災・自賠責委員会答申(2012年2月)より(複数回答可)

 

「4」は、第三者行為届を提出すれば、制度上、健康保険使用が当然認められますから除外して考えると、その他の4つは、上で挙げた4つのケースと同じです。

健康保険を使って治療するとよい4つのケース

この4つのケースは、なぜ健康保険を使うと有利なのか、見ていきましょう。

 

ひき逃げで加害者を特定できないとき

ひき逃げで加害者を特定できない場合は、必ず健康保険を使うべきです。理由は2つあります。

 

1つは、加害者が不明なので損害賠償請求できず、治療費は全て自己負担となるからです。健康保険を使えば、治療費の全体を抑えることができ、しかも、その一部を負担するだけ済みます。

 

もう1つは、こういう場合に被害者を救済する制度として政府の自動車損害賠償保障事業があるのですが、政府保障事業は、健康保険の使用を前提としているからです。

 

政府保障事業に損害の填補を請求すると、自賠責保険と同程度の補償を受けることができます。

 

加害者が任意保険に加入していないとき

相手が任意保険に加入していない場合は、たいてい、自賠責保険の範囲でしか賠償を受けられません。賠償されない損害は被害者の負担となりますから、健康保険を使って治療費を低く抑えることが大切です。

 

自賠責保険には支払限度額があります。例えば、傷害事故なら、治療費のほか休業補償や慰謝料など全て合わせて120万円が上限です。

 

仮に自由診療で治療を受けて、治療費だけで120万円かかったとしたら、あとの休業補償や慰謝料を受け取ることができません。損害賠償額として限度額の120万円が支払われるので、それが治療費なのか慰謝料なのか分からないようなものですが、治療費は医療機関への支払いに消えますから、手元に全く残らないのです。

 

健康保険を使うと、治療費は3割の負担で済みます。自由診療で120万円(診療単価1点20円)の治療費だと、健康保険診療では治療費は半分の60万円(診療単価1点10円)で、その3割の負担ですから、治療費の自己負担は18万円です。

 

限度額の120万円を損害賠償額として受け取れるとすれば、およそ100万円を休業損害や慰謝料に充てられるのです。

 

このように治療費を抑えることで、自賠責保険から休業補償や逸失利益、慰謝料についても支払いを受けることができ、結果的に有利になる場合があるのです。

 

なお、軽傷の場合で、自賠責保険の範囲内で全ての賠償が完結するなら、健康保険診療にこだわる必要はありません。

 

加害車両が自賠責保険にも加入していない場合は、政府保障事業に損害の填補を請求することになります。この場合は、健康保険を使って治療することが前提です。

 

被害者の過失割合が大きいとき

被害者の過失が大きいときは、過失相殺により賠償金額が大幅に減額され、被害者の自己負担が増えます。ですから、被害者の過失割合が大きいときは、健康保険を使って治療費の支出を抑えることが大事です。

 

また、健康保険からの給付額は、過失相殺の対象となりません。したがって、被害者の過失割合が大きいときは、健康保険を使って治療すると、自由診療に比べて賠償金の手取額が多くなり有利です。

 

 

治療が長期化し医療費が高額になるとき

治療が長期化し、医療費が高額になりそうなときは、健康保険を使います。代表的なのは、入院の場合です。

 

事故現場から救急搬送されて入院となり、治療が長期化しそうな場合は、医療費が高額になりますから、健康保険を使います。

 

医療機関も「長期の療養を要するなど医療費が多額になる場合は、健保使用もやむを得ない」と考えています(日本医師会の労災・自賠責委員会答申(平成24年2月)より)

 

入院の場合、たいてい保険会社から健康保険の使用について打診がありますから、保険会社に任せておけばよいのです。

 

通院の場合は基本的に自由診療でよいのですが、むち打ち症などで治療が長期化すると、治療費の打ち切りを保険会社が宣告することがあります。

 

弁護士に相談すると延長することもできますが、保険会社から治療費の支払いを打ち切られた場合は、健康保険に切り替えて治療を続けるとよいでしょう。

まとめ

交通事故の治療は、自由診療が原則ですが、加害者側(相手方の保険会社を含む)から十分な損害賠償金を得られない場合は、健康保険を使います。

 

例えば、加害者が不明な場合や任意保険に加入していない場合は、十分な損害賠償を受けられません。被害者の過失割合が大きい場合は、過失相殺により賠償金額が大幅に減額されます。

 

こういう場合は、健康保険を使って治療費を抑え、自己負担を減らすことが大切です。

 

また、入院などで治療が長期化する場合は、医療費が高額になるので、健康保険を使うとよいでしょう。

 

こういったケースは、健康保険の使用に医療機関の理解を得られやすいので、診断書の発行などで医療機関とのトラブルも起こりにくくなります。

 

健康保険の使用で疑問に思うことやお困りのことがあれば、交通事故の損害賠償問題に詳しい弁護士に相談することをおすすめします。

 

弁護士法人・響

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