健康保険を使った方が賠償額が増えるケースがある!

Point
  • 交通事故の治療は原則として自由診療ですが、「健康保険を使った方がよいケース」あるいは「健康保険を使わないと損するケース」があります。
  • 健康保険を使うか使わないかによって、受け取れる賠償額に差が出ることがありますから、健康保険を使うメリット、自由診療のデメリットをしっかり押さえておきましょう。

 

目次
  1. 交通事故の治療で健康保険を使うメリット
  2. 健康保険を使った方がよいケース・自由診療でよいケース
  3. まとめ

 

交通事故の治療で健康保険を使うメリット

交通事故の治療で健康保険を使うメリットは、大きく次の2つです。

 

 

健康保険を使うと賠償金の受取額が増えることがある

事故のケースによっては、健康保険を使って治療すると、自由診療で治療する場合に比べて、最終的に受け取れる賠償金額が増えたり、有利になることがあります。

 

主に、次の3つの場合です。

 

 

①加害者が任意保険に加入していない場合は、健康保険を使うと有利

加害者が任意保険に加入していない場合は、加害者側に賠償資力がなければ、自賠責保険の範囲でしか損害賠償を受けることができません。

 

自賠責保険は、治療費の支払い限度額が120万円と決まっていますから、その上限額を超える治療費は、賠償を受けられないことになります。

 

しかも、この120万円には、治療費のほか、休業損害補償や傷害慰謝料も含みます。

 

自由診療だと治療費の全額が自己負担となりますから、治療費だけで120万円に達することがあります。そうなると、休業補償や慰謝料を受け取れなくなってしまいます。

 

一方、健康保険を使えば3割の自己負担で済みますから、治療費が120万円を超える可能性は低くなります。その分、休業補償や慰謝料を確保できるわけです。

 

この場合は、健康保険を使ったからといって、自賠責保険の120万円を超えて賠償金額が増えるわけではありません。

 

しかし、「交通事故で被った損害をどれだけ回復できるか」と考えると、健康保険を使って治療費の自己負担額を少しでも低く抑えることで、結果的には有利になるのです。

 

②ひき逃げで加害者が特定できない場合は、必ず健康保険を使う

ひき逃げで加害者が特定できない場合は、政府の保障事業に請求することになります。政府保障事業の支払い基準は、基本的に自賠責保険と同じです。

 

なお、政府保障事業に請求する場合は、健康保険を使うことが前提になっているので、必ず健康保険を使って治療を受けなければいけません。

 

③被害者の過失が大きい場合は、健康保険を使うと賠償金の受取額が増える

被害者の過失が大きい場合は、過失相殺の関係で、健康保険を使うのと使わないのとでは、最終的に受け取れる賠償金額に大きな差が出ます。

 

この場合は、相手が任意保険に加入しているなら、健康保険を使うと現実に賠償金の手取額が増えます。

 

治療費について過失相殺されるのは、被害者の自己負担部分です。被害者が実際に負担した治療費の額が被害者の損害としてカウントされ、過失相殺の対象となります。

 

自由診療なら治療費の全額が過失相殺の対象となりますが、健康保険を使っていれば、治療費のうち3割の自己負担額が過失相殺の対象になります。

 

その結果、最終的に受け取れる賠償額が、健康保険を使った方が多くなるのです。

 

これはイメージしづらいと思いますので具体的に考えた方がよいでしょう。具体例はこちらで紹介していますから、ご覧になってみてください。

 

健康保険を使うと治療費を抑えられ示談交渉で有利になる

健康保険診療は、診療報酬単価が1点10円と決まっています。一方、自由診療の場合は、診療報酬を医師と患者との間で自由に決められ、一般的には1点20円です。

 

つまり、健康保険を使うと、自由診療の場合に比べて治療費が半分になるということです。

 

加害者側の保険会社が治療費として支払うのは、被害者の自己負担分だけではありません。健康保険組合など保険者が支払った保険給付部分も、あとで保険者から請求が来て支払います。

 

ですから、保険会社との示談交渉の際に、治療費を低く抑えたことで交渉を有利に進められるというわけです。

健康保険を使った方がよいケース・自由診療でよいケース

交通事故の治療は原則として自由診療で行われ、被害者本人が希望すれば、健康保険の利用も可能という仕組みです。

 

基本的に、保険適用外の特殊な治療が必要なケース以外は、被害者にとって自由診療で治療するメリットはないのですが、かといって「どんな場合でも健康保険を使った方がよい」というわけではありません。

 

交通事故の場合、治療費を負担するのは、本来、加害者や自動車保険会社です。病院は交通事故に健康保険を使うことを嫌うので、自由診療でも特に問題ないような場合まで健康保険の利用を主張して、わざわざ病院側との関係を悪くすることはありません。

 

また、交通事故の治療に健康保険を使うデメリットが全くないわけでもありません。

 

「健康保険を使った方がよいケース」「自由診療でもよいケース」についての大まかな目安を示しておきましょう。

 

判断のポイントは、①相手が任意保険に加入しているか否か、②治療が通院か入院か、③被害者にも過失があるか、この3点です。

 

ひき逃げの場合は、政府保障事業に請求することになるので、必ず健康保険を使わなければいけません。注意してください。

 

 

【1】加害者が任意保険に加入していれば「入院か通院か」が判断の目安

加害者が任意保険に加入している場合は、「通院か入院か」が1つの目安になります。

 

打撲や捻挫など短期間の通院で完治する場合は自由診療でよい

相手が任意保険に加入しているなら、比較的短期間の通院で完治するような打撲や捻挫の場合にまで、健康保険の使用にこだわる必要はありません。基本的に、自由診療によるデメリットは、被害者にないからです。

 

保険会社も、自賠責保険の範囲内で納まるようなケースにまで、あれこれ干渉してくることはありません。特に問題なく、自由診療で治療費の支払い手続きを進めます。

 

病院側にとっても、自由診療として診療報酬(治療費)を保険会社に請求できるので、ありがたいわけです。

 

こういう場合は、被害者が「健康保険を使いたい」と言って、わざわざ病院側と交渉することに特段メリットもありません。

 

ただし、むち打ち症などで通院治療が長期化しそうな場合は注意が必要です。保険会社による治療費支払いの打ち切りの問題も出てきます。

 

救急搬送され入院となった場合は健康保険を使う

事故現場から救急搬送されて手術・入院となったような場合は、健康保険を使いましょう。治療が長期化し、治療費が高額になるからです。

 

こういう場合は、たいてい保険会社から健康保険の使用について打診がありますから、保険会社に手続きを一任しましょう。あなたが、健康保険の適用について、病院と交渉する必要はありません。

 

保険会社から健康保険の使用について話がない場合は、自分で健康保険を使用する手続きをしましょう。健康保険を使って治療費を抑えておくと、保険会社との示談交渉に有利です。

 

【2】加害者が任意保険に加入していない場合は、健康保険を使う

相手が任意保険に加入していない場合には、健康保険を使って治療を受けましょう。

 

任意保険に加入していない場合は、残念ながら、自賠責保険の範囲でしか賠償を受けることができないケースが大半です。

 

治療費を抑えることで、自賠責保険から休業補償や慰謝料についても支払いを受けることができるので、有利な結果になります。

 

【3】被害者の過失が大きい場合は、健康保険を使う

被害者の過失が大きい場合は、健康保険を使って治療しましょう。健康保険を使うか使わないかで、最終的に受け取れる賠償金額に大きな差が出ます。

 

健康保険からの保険給付額は過失相殺の対象とならないので、健康保険を使って治療すると、最終的な賠償金の受取額が増えます。

 

【4】ひき逃げの場合は、必ず健康保険を使う

ひき逃げで加害者を特定できないような場合は、必ず健康保険を使わなければいけません。

 

こういうケースは政府保障事業に請求することになりますが、政府保障事業は、健康保険の使用を前提としているからです。

まとめ

保険適用外の治療が必要な場合を除き、基本的に、健康保険や労災保険を使って治療すべきです。ただし、短期間の通院で完治するような軽度の負傷の場合は、保険診療にこだわる必要はありません。

 

注意が必要なのは、被害者にも過失がある場合です。健康保険を使わないと、最終的に受け取れる賠償金額が減ります。

 

交通事故での健康保険の使用、過失相殺のことで不明な点、疑問に感じる点がある方は、交通事故の損害賠償に詳しい弁護士に相談することをおすすめします。

 

弁護士法人・響

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