保険会社の「治療費打ち切り」に対する3つの対処法

治療費打ち切り

 

交通事故の被害に遭って治療を続けているとき、まだ治ってないのに、保険会社から突然一方的に「治療費の打ち切り」を宣告されることがあります。

 

むち打ち症(頸椎捻挫)なら、たいてい治療開始から3ヵ月~6ヵ月くらい経つと、治療費の打ち切りを言ってきます。

 

保険会社から「治療費の打ち切り」を宣告されたとき、どうすればよいのでしょうか?

 

対処方法は3つあります。①医師に治療継続の必要性を証明してもらう、②健康保険に切り替えて治療を続ける、③弁護士に相談して対応してもらう、この3つです。

 

保険会社から「治療費の打ち切り」を宣告されたときの3つの対処法について、それぞれ詳しく見ていきましょう。

 

 

弁護士法人・響

「治療費の打ち切り」は「治療の打ち切り」とは違う

保険会社から治療費の打ち切りを宣告されたときの対処法を見る前に、まず、これだけは押さえておいてください。

 

そもそも「治療費の打ち切り」とは、保険会社から医療機関への「治療費の任意一括払いを停止する」ということです。

 

誤解している場合もあるのですが、治療費の打ち切りは、「保険会社から医療機関への治療費の支払いの終了」であって、「治療の終了」ではありません。

 

ですから、保険会社が治療費を打ち切ったとしても、あなたが引き続き治療を希望し、医師も「治療を継続することで症状の改善が見込まれる」すなわち「まだ症状は固定していない」と判断するのであれば、治療を継続すべきです。

 

保険会社が治療費を打ち切るのは、保険会社として「これ以上は損害賠償の範囲を超えるから支払う必要はない」と判断したからです。

 

つまり、症状は固定し、もう治療の必要はないと、保険会社が判断したということです。

 

しかし、怪我の程度や治療効果の現れ方は、被害者ごとに異なります。回復状況や治療の必要性は、個別に判断する必要があります。

 

そもそも、症状固定かどうかは医師が診断することで、保険会社が決めることではありません。保険会社から一方的に治療費の打ち切りを言ってきたとしても、大事なのは医師の判断です。

 

症状固定とは?

交通事故診療における症状固定の判断は、労災保険法の「治癒」に準拠して判断します。労災保険法における「治癒」とは、症状が安定し、疾病が固定した状態にあるものをいい、すなわち治療の必要がなくなった状態とされています。

 

(参考:『Q&Aハンドブック交通事故診療・全訂新版』創耕舎114ページ)

 

それでは、保険会社から治療費の打ち切りを宣告されたときの3つの対処方法について、見ていきましょう。

【対処法①】医師に相談して治療継続の必要性を証明してもらう

保険会社から治療費を打ち切ると言われたときは、まず、医師に相談し、医師も治療を続けた方がよいと判断するなら、保険会社にその旨を説明して、治療費の支払い継続を要請します。

 

その際に、「治療の継続を要する」という医師の診断書や意見書があれば有効でしょう。あとどれくらい治療継続が必要か、見通しを示すことができれば、保険会社との交渉がやりやすくなります。

 

保険会社との話し合いが不安なときや上手くいかないときは、「対処法③」で紹介するように交通事故の損害賠償問題を得意とする弁護士に相談するとよいでしょう。

 

むち打ち症など神経症状は、MRIやレントゲンでも明確な他覚的所見がないため、どこまで回復するか医師でも判断が難しく、「治療継続の必要性を医学的に証明できない」として、医師から診断書や意見書を書くことを断られることもあります。

 

そんなときは、弁護士に相談して、保険会社と交渉してもらうとよいでしょう。

【対処法②】自費診療もしくは健康保険診療で治療を続ける

保険会社が治療費の支払い継続を認めない状況で治療を続ける場合、治療費は自己負担となります。自費診療として治療費を全額支払うか、健康保険診療に切り替えて3割の自己負担で治療を続けるか、2つの方法があります。

 

もちろん、支払った治療費は、あとで保険会社に賠償請求します。

 

勤務中や通勤途中の交通事故は、労災保険を使って治療できます。労災保険なら治療費の自己負担がなく、健康保険を使うより有利です。

 

治療費は患者が支払うのが本来の姿

そもそも交通事故診療は、患者(交通事故被害者)と病院との契約ですから、治療費の支払い義務があるのは患者(被害者)です。

 

保険会社が病院に治療費を支払うのは、保険会社が被害者に代わって支払っているだけで、保険会社の自主的なサービスに過ぎません。

 

しかも、治療費は損害賠償金の一部ですから、治療費の支払いは損害賠償金の内払いという性格です。

 

ですから、治療が必要なら治療を継続し、治療が終了して全ての損害が確定した段階で、自己負担した治療費を含めて賠償請求すればいいのです。本来の「治療と賠償請求の姿」に戻るだけです。

 

健康保険に切り替えるときの注意点

自費診療の場合は、自由診療をそのまま引き継ぐので、治療費は高くなりますが、治療にあたり特に制約はありません。

 

一方、健康保険に切り替えた場合は、診療費は安いのですが、受診のたびに一部負担金の支払い義務が生じ、治療内容にも制約がかかります。予防的治療や美容上の行為も制限されます。

 

交通事故で健康保険を使うと、自賠責様式の診断書を発行してもらえなくなるのですが、治療の途中で健康保険に切り替える場合は、支払いの方法が変わるものの、交通事故診療の扱いは継続され、自賠責様式の診断書の発行が可能です。

 

同様に、治療を続けても最終的に後遺症が残った場合には、その時点で後遺障害診断書の発行が可能です。

 

治療費の打ち切り後に治療を続けるときの注意点

保険会社が治療費の支払いを打ち切った後も治療を継続する場合は、次の点に注意してください。

 

保険会社が治療費の支払いを打ち切るということは、それ以降の治療に関しては、事故との相当因果関係を認めないということです。

 

そのため、あとで損害賠償請求するとき、この治療費については、保険会社が任意の支払いに応じる見込みは低くなります。保険会社が支払いに応じなければ、裁判で争うことになります。

 

保険会社が治療費を打ち切った後、治療費を自己負担しながら治療を続ける場合は、あらかじめ弁護士と相談し、あとで治療費を回収できるよう対策をとりながら治療することが大切です。

【対処法③】弁護士に相談して対応してもらう

対処法の3番目に挙げていますが、弁護士に相談することは、最も優先すべきで最も有効な対処法です。

 

保険会社と交渉し、治療費の支払いを延長できる

弁護士に相談し対応を依頼すれば、治療費の支払い継続について保険会社と交渉してもらえます。

 

実際、弁護士が介入したことで、1~2ヵ月程度治療費の支払いを延長できたケースは多くあります。

 

あとで保険会社から治療費を回収できるよう必要な対策をとれる

治療費を打ち切られた場合は、あとで保険会社に治療費を請求して回収しなければいけませんが、実は、これが簡単ではありません。

 

保険会社が治療費の支払いを打ち切るということは、保険会社として「これ以上治療の必要はない」と判断したということです。ですから、あとで治療費を支払わせるためには、治療の必要性や事故との相当因果関係を証明しなければなりません。

 

そのためには、裁判で通用するレベルの証拠書類を準備しておくことが必要です。これには2つの狙いがあります。

 

1つは、裁判で争うことを想定し、それに備えるためです。もう1つは、裁判で認められるだけの証拠書類を準備をしておくことで、実際に裁判に持ち込まなくても、保険会社が任意で支払いに応じるよう追い込むためです。

 

保険会社から治療費を打ち切られた下で治療を続ける場合は、あとで治療費を保険会社から回収できるよう、必要な対策をとりながら治療することが大切です。弁護士に相談すれば、適切なアドバイスを受けながら治療に専念することができるのです。

 

後遺障害の認定申請や示談交渉まで全て任せられる

保険会社が治療費を打ち切った後も治療が必要なケースというのは、たいてい後遺障害が問題となります。弁護士に任せておけば、症状固定後の後遺傷害等級認定の際にも、様々なサポートを受けることができます。

 

さらに、保険会社との示談交渉に至るまで全て任せられ、納得できる損害賠償金(示談金)を得ることができます。

 

保険会社から治療費の打ち切りを宣告されたときは、弁護士に相談し、対応を任せるのがベストなのです。

 

治療費や休業損害を打ち切られ、生活に困窮するときの対応も可能

治療費や休業補償の支払いを打ち切られ、生活に困窮するような場合には、当面必要な治療費や生活費の支払いを求め、仮払い仮処分を裁判所に申し立てることができます。

 

裁判所の決定が出れば、保険会社は通常ただちに支払いに応じます。

 

なお、裁判所に仮払い仮処分の決定を出してもらうには、損害賠償請求訴訟で被害者側に勝訴の見込みがあり、被害者とその家族の生活が困窮し生存を維持するうえで仮処分が不可欠であることを立証する必要があります。

 

保険会社から治療費の打ち切りを宣告されたとき、弁護士に相談すれば、こういった対応も可能です。

まとめ

保険会社が治療費の打ち切りを言ってきたときは、①医師に治療継続の必要性を証明してもらう、②健康保険に切り替えて治療を継続する、③弁護士に相談して対応してもらう、といった3つの対処法があります。

 

怪我の痛みが続いている状態で保険会社と交渉するのは、相当なストレスになります。

 

休業補償を受けていれば、治療費の支払い終了とともに休業補償もストップします。そうなると、生活が成り立たなくなり、早々に示談に追い込まれることもあり得ます。

 

健康保険に切り替えて治療を継続するにしても、治療費が負担になります。

 

あとで治療費を賠償請求する場合も、保険会社に治療費の支払いを認めさせるのは容易ではありません。

 

ですから、保険会社から治療費の打ち切りを宣告されたときは、弁護士に相談するのが最善の方法なのです。

 

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弁護士法人・響

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