保険会社の「治療費打ち切り」に対する3つの対処法

治療費打ち切り

 

交通事故の被害に遭って治療を続けているときに、まだ痛みが残っているにもかかわらず、保険会社から突然一方的に「治療費の支払い打ち切り」を言われることがあります。

 

特に、むち打ち症(頸椎捻挫)などは、むち打ちの程度にもよりますが、たいてい治療開始から3ヵ月~6ヵ月くらいで、保険会社は治療費の支払い打ち切りを言ってきます。

 

「まだ治っていないのに、どうして?」と、保険会社に不信や怒りを覚えるのは当然です。しかし、それが保険会社の常套手段です。保険会社は「保険金を支払いたくない」からです。

 

保険会社から「治療費の支払い」を打ち切られたら?

それでは、保険会社から「治療費の支払い打ち切り」を言われたとき、被害者はどうすればよいのでしょうか?

 

対処方法としては、主に3つあります。

 

 

「治療の終了」と「治療費の支払い終了」は違う!

まず、このことは押さえておいてください。終了するのは「治療」ではなく、保険会社の「治療費の支払い」にすぎません。あなたが痛みを感じ、通院を続けたいと希望するのであれば、治療を継続することに何の問題もないのです。

 

医師に相談して治療継続の必要性を証明してもらう

治療を継続するかどうかは医師が判断することです。保険会社が決めることではありません。

 

ですから、保険会社が「治療費の支払い打ち切り」を言ってきたとしても、大事なのは医師の判断です。

 

まず医師と相談して、治療を継続する必要がある場合は治療を継続し、保険会社に治療費の支払い継続を要請してみることが大切です。「治療の継続を要する」とする医師の診断書や意見書があれば有効でしょう。

 

「あと3ヵ月程度の治療継続が必要」など見通しを示すことができれば、保険会社との交渉がやりやすくなります。

 

むち打ち症など神経症状の場合は、MRIやレントゲンでも明確な他覚的所見がないため、どこまで回復するか、医師でも判断が難しいのが現実です。そのため「治療継続の必要性を医学的に証明できない」と、診断書や意見書を書くことを断られることもあります。

 

治療を継続すれば改善する見込みがあるのか、それとも症状固定とするのか、医師とよく相談することが大切です。医師と相談しても納得できない場合は、弁護士に相談してみることをおすすめします。

 

健康保険に切り替えて治療を続ける

保険会社に要請しても治療費の支払いを認めてもらえないときは、健康保険に切り替えて治療を続けます。この場合、3割の自己負担が発生しますが、あなたが負担した治療費は、あとで保険会社に賠償請求できます。

 

もし、労災保険が適用される業務中や通勤途中の事故なら、労災保険を使って治療します。労災保険は、治療費の自己負担がありません。

 

保険会社の治療費の支払いは、損害賠償額の内払いです。あくまでも保険会社の自主的なサービスにすぎません。ですから、治療が必要なら治療を継続し、治療が終了して損害が確定した段階で、自己負担した治療費を含めて賠償請求すればいいのです。

 

ただ、この場合、注意すべき点が1つあります。

 

保険会社が治療費の支払いを認めないということは、保険会社が治療費の支払いを終了した以降については、通院と事故との相当因果関係を保険会社が認めないということです。

 

ですから、あとで賠償請求したときに、この治療費部分について保険会社が「任意」に支払いに応じる見込みは低く、たいてい裁判で争うことになります。その治療費の請求が認められるか否かは、裁判所の判断ということになります。

 

とはいえ、ケガを治すことが一番大切ですから、納得できるまで治療を受けるべきでしょう。

 

弁護士に相談して対応してもらう

弁護士に相談すると、治療費の支払い継続の交渉を任せたり、仮払い仮処分の申立てを依頼することができます。

 

弁護士に保険会社との交渉を頼む

保険会社が治療費の支払いを終了した後も治療を継続した場合、治療の必要性、事故との相当因果関係が裁判で認められるか、といったリスクがともないます。

 

ですから、保険会社に治療費の支払いの継続を要請しても認められない場合は、健康保険を使って治療を続けるにしても、事前に弁護士に相談することをおすすめします。

 

弁護士に相談すれば、医師からも状況を聞き、治療費の支払い継続について保険会社と交渉してもらうことができます。実際、1ヵ月~2ヵ月くらい治療費の支払いを延長できたというケースは多くあります。

 

保険会社が治療費の支払いを拒否する状況の下で治療を継続することになった場合でも、後からの治療費の請求を見据えた準備について、弁護士からアドバイスしてもらえます。

 

例えば、「治療の継続を要する」とした医師の診断書を取っておくとか、「少なくとも週1回程度は定期的な通院をする」など通院頻度に関することとか、治療の必要性を裏付ける資料を揃えるために必要なアドバイスを受けることができます。

 

また、後遺症が残りそうな場合には、症状固定後の後遺傷害等級認定の際にも、様々なサポートを受けることができ、保険会社との示談交渉も全て任せることができます。

 

仮払い仮処分を申し立てる

治療費や休業損害の打ち切りによって、被害者が生活に困窮するような場合には、当面必要な治療費や生活費の支払いを求め、仮払い仮処分を裁判所に申し立てることができます。

 

裁判所の決定が出れば、保険会社は通常ただちに支払いに応じます。

 

なお、裁判所に仮払い仮処分の決定を出してもらうには、損害賠償請求訴訟で被害者側に勝訴の見込みがあり、被害者とその家族の生活が困窮し生存を維持するうえで仮処分が不可欠であることを立証する必要があります。

 

仮払い仮処分について詳しくはこちらをご覧ください。

まとめ

保険会社が「治療費の支払い打ち切り」を言ってきたときには、①医師に治療継続の必要性を証明してもらう、②健康保険に切り替えて治療を継続する、③弁護士に相談して対応してもらう、といった3つの対処法があります。

被害者が保険会社と交渉するのは、ケガの痛みが続いている中、相当なストレスになります。休業補償を受けていれば、治療費の支払い終了とともに休業補償もストップします。そうなると、生活が成り立たなくなり、早々に示談に追い込まれることもあり得ます。

健康保険に切り替えて治療を継続するにしても、治療費が負担になることもあります。その治療費は後で賠償請求しても、示談交渉の中で保険会社が認める可能性は低く、裁判で争うことになります。

ですから、保険会社から「治療費の支払い打ち切り」を言われたときは、弁護士に相談するのが最善の方法なのです。

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