対人一括・人傷一括・健保一括の違いと注意点

人身事故の場合は、任意保険会社が、自賠責保険分を含め、保険金(損害賠償額)を一括払いするのが一般的です。

 

任意保険会社による一括払いには、「対人一括」「人傷一括」「健保一括」の3つの一括払いがあります。この3つの一括払いの違いと、一括払いを利用するときの注意点を解説します。

 

特に「健保一括払い」は、病院側とトラブルになりやすいので注意が必要です。

 

 

任意・自賠一括(任意保険・自賠責保険の一括払い)

「一括払い」とは、自賠責保険と任意保険の両方に請求しなくても、任意保険会社が自賠責保険分を含めて一括で支払う方式のことです。自賠一括とか任意一括、あるいは任意・自賠一括などと呼ばれます。

 

任意・自賠一括払いには、相手方の任意保険会社による「対人一括払い」と、被害者の加入する人身傷害保険による「人傷一括払い」があります。

 

保険会社による病院への治療費の支払いも、一括払いと呼ばれます。任意保険会社が、自賠責保険による支払分を含めて、病院に治療費を支払います。

 

任意・自賠一括払いであれば、被害者は、通院のたびに、病院の窓口で治療費を支払う手間も経済的負担もかかりません。

 

そのため、治療費の一括払いには、「治療費を通院のたびに支払わず、まとめて一括で支払う」というニュアンスが含まれていますが、本来の意味での一括払いは、任意保険会社が自賠責保険分を含めて一括で支払うことです。

 

病院への治療費の一括払いについては、自由診療で治療する場合は問題ないのですが、健康保険を使用して治療する場合の一部負担金の一括払いは「健保一括払い」と呼ばれ、病院側とトラブルになることがありますから注意が必要です。

 

それでは、「対人一括払い」「人傷一括払い」「健保一括払い」の3つの一括払いについて、詳しく見ていきましょう。

 

対人一括払い

「対人一括払い」は、対人賠償責任保険と自賠責保険の一括払いです。

 

自動車の運行によって他人を死傷させたときの人身損害に対する賠償は、強制保険である自賠責保険と、その上積み保険である対人賠償責任保険(任意保険)によって補償する仕組みです。

 

「対人一括払い」とは、対人賠償責任保険を引き受けている任意保険会社が、自賠責保険分と対人賠償保険分を一括で被害者に支払う方式のことです。治療費については、保険会社が直接医療機関に支払います。

 

通常「一括払い」といえば、この対人賠償の一括払いです。「対人一括払い」のほか、「任意一括払い」「自賠責一括払い」「対人任意一括払い」とも呼ばれます。

 

被害者が、相手方の任意保険会社に同意書を提出することで、保険会社による一括対応が可能となります。

 

任意保険会社は、立て替えた自賠責保険金分を、あとで加害者の代わりに自賠責保険に加害者請求(自賠法15条)します。

 

本来、対人賠償責任保険の保険金請求は、加害者(被保険者)が、被害者に賠償金を支払った後で、自賠責保険と任意保険に対し、それぞれ別々に保険金を請求するものです。

 

しかし、それでは、保険金請求の手間がかかります。何より、加害者が賠償金を支払わないと保険金の請求ができないとなると、加害者に賠償資力がなければ、被害者は損害賠償を受けられません。

 

そこで、被害者の早期救済と、被保険者の保険金請求の手間を省くため、任意保険会社が加害者の代わりに示談代行し、自賠責保険分を含めて一括対応する仕組みにしているのです。

 

 

人傷一括払い

「人傷一括払い」とは、人身傷害保険と自賠責保険の一括払いです。

 

被害者が、加害者への損害賠償請求より先に、自分の人身傷害保険に保険金請求を行った場合、人身傷害保険会社(人身傷害保険を引き受けている任意保険会社)が、加害者の加入する自賠責保険から支払われる自賠責保険金分を含めて、人身傷害保険金を支払います。

 

人身傷害保険会社は、立て替えた自賠責保険金分を、あとで自賠責保険に請求します。これは、対人賠償保険会社の請求(自賠法15条)と異なり、被害者請求権(自賠法16条)の代位取得によるものです。

 

「人傷一括払い」の場合も、被害者が、人身傷害保険会社による治療費の一括払いに同意していれば、治療費を保険会社から病院に直接支払ってもらうことができます。

 

ただし、人身傷害保険を使用して、治療費を一括払いするときは、次の点に注意が必要です。

 

治療費の人傷一括払いの注意点

人身傷害保険を利用する場合、保険会社から、健康保険など公的制度の利用を求められます。人身傷害保険の約款に、「傷害の治療を受けるに際しては、公的制度の利用等により費用の軽減に努めること」という規定があるからです。

 

これは、被保険者の損害拡大防止義務(保険法13条)の具体化です。

 

保険法13条(損害の発生及び拡大の防止)

保険契約者及び被保険者は、保険事故が発生したことを知ったときは、これによる損害の発生及び拡大の防止に努めなければならない。

 

人身傷害保険は、被害者の加入する保険ですから、被害者が被保険者です。被害者は、傷害保険の被保険者として、健康保険等を使い、治療費の軽減に努めなければならない、ということです。

 

問題は、健康保険を使用して治療を受ける場合、病院側から、任意保険会社による一括払いを断られる場合があることです。健康保険を使用して一括払いとすること(健保使用一括払い)は、あとで説明するように法律に違反すると病院側が考えるからです。

 

なので、人身傷害保険を使用する場合は、

  • 健康保険を使って治療を受けるのであれば、一部負担金は、被害者自身が立て替えて病院の窓口で支払い、あとで人身傷害保険に請求する。
  • 治療費を保険会社から病院に直接支払ってもらう(すなわち「人傷一括払い」とする)のであれば、健康保険を使わず自由診療で治療を受ける。

とするのが無難です。

 

なお、人身傷害保険の約款の規定については、医師会と損保会社との間で、「公的保険の使用を強要するものではない」とする申し合わせがあります。健康保険の使用が強制されるものではなく、自由診療で治療を受けることも認められます。

 

このことについて、日本医師会の労災・自賠責委員会が次のような指摘をしています。

 

日本医師会 労災・自賠責委員会答申(平成24年2月)

人身傷害補償保険は、平成10年に東京海上火災保険株式会社(当時)により開始された自動車保険(任意保険)の1つで、①被害者自身の損害の補償が受けられる、②被害者の過失分の保障が受けられる、③加害者の過失分の立替払いが受けられるといった特徴があり、現在、各損保会社は一般ユーザー向けの自動車保険(任意保険)に組み込んでいるのが一般的となっている。

 

問題は、この人身傷害補償保険の約款に「傷害の治療を受けるに際しては、公的制度の利用等により費用の軽減に努めること。」といった規程があるため、各損保会社はこの保険を使用するにあたり、被害者に対しほぼ例外なく健康保険の使用を促してくるのである。

 

しかしながら、平成11年、日本医師会は東京海上火災保険株式会社(当時)との間で、公的保険の使用を強要するものではないことを確認し、自賠責保険に関わる案件については従来と同様の取扱いとする等の文書を交わし、その後、大手損保各社もこれに倣った取扱いとされている

 

こうした申し合わせについて周知徹底されておらず、時間の経過とともに忘れられている傾向がある。

 

健保一括払い

「健保一括払い」とは、健康保険等を使って治療を受ける場合に、被害者が病院の窓口で支払う一部負担金を、任意保険会社が一括払いすることです。「健保使用一括払い」ともいいます。

 

任意保険会社にとっては、健康保険診療になれば診療単価が低いので、自由診療の場合より、治療費の支払いを抑えることができます。

 

被害者にとっても、保険会社が治療費を一括払いしてくれたら、通院のたびに一部負担金を病院に支払う手間や経済的な負担がなくなるメリットがあります。

 

そのため、保険会社は、交通事故の被害者に健康保険の使用を誘導する手段として、「健保一括払い」を持ち掛けます。

 

しかし、これが病院側とのトラブルとなります。

 

健康保険や国民健康保険を使用して治療を受ける場合は、診療の都度、被保険者は病院の窓口で一部負担金を支払い、病院側も一部負担金の支払いを受けることが、法律で義務づけられています(健康保険法74条、国民健康保険法42条)

 

「健保一括払い」は、法律のこの規定に違反するとして、病院側は「健保一括払い」を拒否するのです。

 

「健保一括払い」は、病院側とトラブルになることが多いので、保険会社から提案があったときは要注意です。

 

健康保険を使用するときは、「健保一括払い」とせずに、診療の都度、被害者が一部負担金を立て替えて支払い、任意保険会社(対人賠償保険会社・人身傷害保険会社)に立替金の支払いを求める方式とするのが無難です。

 

「健保一括払い」は本当に違法?

病院側は「健保一括払い」は違法だと主張するのですが、本当に健康保険法や国民健康保険法の一部負担金の規定に違反するのかは、疑問があります。詳しくは、次のページをご覧ください。

 

 

まとめ

「一括払い」とは、任意保険会社が、自賠責保険部分を含めて一括で支払うことをいいます。対人賠償責任保険における「対人一括払い」と、人身傷害保険における「人傷一括払い」があります。

 

被害者の治療費を、任意保険会社が、自賠責保険部分を含めて、病院に直接支払うことも「一括払い」といいます。

 

健康保険を使用して治療する際、保険会社が治療費を一括払いすることを「健保使用一括払い」あるいは「健保一括払い」といいますが、これは法律に違反するとして病院側が拒否します。保険会社から提案されても、避けるのが賢明です。

 

治療費の一括払いは、被害者が治療費を支払わなくてもよい、というメリットがある反面、保険会社からいつ治療費を打ち切られるか分からない、といったデメリットがあります。一括払いのメリット・デメリットについてはこちらをご覧ください。

 

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【参考文献】
・『交通事故実務入門』司法協会 74~77ページ
・『Q&Aハンドブック交通事故診療 全訂新版』創耕舎111~125ページ、142~143ページ

 

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