健康保険から労災保険に切り替えるには?

病院

 

業務中や通勤中の交通事故は、労災保険を使って治療することはできますが、健康保険は使えません。健康保険を使って治療していた場合は、労災保険に切り替えなければいけません。さもないと、あとで厄介な問題が生じます。

 

それに、健康保険よりも労災保険の方が有利です。労災保険を使えることが分かったときは、早めに切り替えることが大切です。

 

 

健康保険から労災保険に切り替えるべき理由とは?

健康保険を使って治療中に、労災保険の適用対象となることが分かったときは、労災保険に切り替えることができます。というか、速やかに切り替えないといけません。

 

法律上、業務災害・通勤災害に健康保険は使えない

そもそも法律上、労災(業務災害・通勤災害)に、健康保険は使えません。

 

健康保険法では、「労働者又はその被扶養者の業務災害(労災保険法第7条1項1号に規定する業務災害)以外の疾病、負傷若しくは死亡又は出産に関して保険給付を行い…」(健康保険法1条)と、業務災害を適用除外しています。

 

また、健康保険法には「他の法令による保険給付との調整」規定があり、労災保険給付を受けられる場合は、健康保険給付を行わない旨を定めています(健康保険法55条1項)

 

国民健康保険法も同様の「他の法令による医療に関する給付との調整」規定があり、労災保険給付を受けられる場合は、国民健康保険給付を行わない旨を定めています(国民健康保険法56条1項)

 

ですから、業務災害(労災保険法第7条1項1号)はもとより、通勤災害(労災保険法第7条1項2号)も、健康保険の適用外です。

 

業務災害や通勤災害で、労災保険による療養の給付を受けることができる場合には、実際に労災保険による診療を行っているか否かにかかわらず、健康保険を使用することはできません。

 

健康保険から返金を求められたとき困った事態に

本来使用できない健康保険を使って診療を受けた場合、健康保険は支払うべきでない給付を行ったことになり、あとで被害者は健康保険から返金を求められます。

 

相手方との示談が成立した後で健康保険から返金を求められると、相手方に追加で請求することも、労災保険に給付を請求することもできません。

 

健康保険から返金を求められた治療費を、被害者は、どこへも請求できない事態となります。間違って健康保険を使用している状態は、速やかに是正する必要があるのです。

 

労災保険の方が健康保険よりメリットが大きい

「法律で決まっているから」というだけでなく、被害者にとって、労災保険の方が健康保険よりも補償が充実していて有利です。

 

健康保険は治療費の自己負担があり、治療を受けるたびに3割の自己負担分を窓口で支払わないといけませんが、労災保険には自己負担がありません。

 

また、労災保険は、休業補償給付や障害補償給付、特別支給金など消極損害に対する補償も充実しています。

 

こういった点からも、速やかに労災保険に切り替えるべきです。交通事故で労災保険を使うメリットはこちらで詳しく説明していますから、ご覧ください。

 

損害費目との対応関係
損害費目 健康保険 労災保険
治療費 療養給付

療養補償給付
(療養給付)

休業損害 傷病手当金

休業補償給付
(休業給付)

後遺障害逸失利益 なし

障害補償給付
(障害給付)

 

健康保険から労災保険に変更するための手続き

早めに切り替え手続きをすれば、病院で切り替えできる場合があります。

 

まずは、受診した病院に、初診日まで遡って、健康保険から労災保険への切り替えができるかどうかを確認してください。

 

病院で切り替えができる場合

受診した病院が労災指定病院であれば、労災であったことを早めに病院へ申し出ると、病院で切り替えが可能です。

 

その場合は、病院の窓口で、今まで支払った治療費の自己負担分が返還され、その後は治療費の窓口負担なく無料で受診できます。

 

手続は、労災保険の療養の給付請求書を受診した病院の窓口に提出するだけです。

 

病院で切り替えができない場合

受診した病院が労災指定病院でない場合は、病院で切り替えができません。

 

労災指定病院であっても、病院がすでに健康保険へ診療費を請求し、受領している場合は、病院から健康保険への診療費の返還手続きが必要となってしまうため、対応してくれる病院は少ないでしょう。

 

病院で切り替えができない場合は、健康保険給付を返還し、あらためて労災保険給付を受けることになります。

 

すなわち、健康保険からの給付額(医療機関が健康保険の保険者から支払を受けた額)を返還し、窓口負担分と合わせて、医療費の全額を労災保険に請求します。

 

手続はこうです。まず、加入している健康保険組合等へ、労災(業務災害または通勤災害)だった旨を申し出ます。健康保険組合等から医療費返還の通知と納付書が送られてきますから、返納金を支払います。

 

次に、返納金の領収書と病院に支払った窓口一部負担金の領収書を添えて、労働基準監督署へ医療費(療養の費用)を請求します。このとき、レセプトの写しが必要になる場合がありますから、請求の際に労働基準監督署にご確認ください。

 

手続は、先に健康保険に保険給付額を返還し、その後、労災保険に医療費を請求するのが原則ですが、これにより、多大な経済的負担が生じるなどの場合は、診療報酬の返還が完了する前であっても、労災請求を行うことができます

 

(参考:厚生労働省「労働基準行政全般に関するQ&A」より)

 

健康保険に返還する前に、労災保険に請求する方法とは?

健康保険に返還する前に労災保険に請求するには、2つの方法があります。

 

  • 労災保険に対し、窓口負担分は被害者へ、健康保険給付額は労災保険から健康保険へ、それぞれ支払ってもらうよう請求する方法
  • 労災保険に対し、10割の治療費を請求し、それで健康保険へ返還し、その領収書を労災保険に提出する方法。

 

こうすれば、いったん治療費を全額負担しなくて済みます。どちらの方法をとるかは、管轄の労働基準監督署と相談してみてください。

 

まとめ

健康保険を使って治療中に労災保険が適用されることが分かった場合、健康保険から労災保険に変更することができます。もしも、会社が労災保険に未加入であっても、労災保険の請求はできます。

 

本来、労災(業務災害・通勤災害)に健康保険を使うことはできませんから、健康保険を使って治療しているときでも、交通事故が労災に該当することが分かった時点で、健康保険から労災保険に切り替えなければなりません。

 

受診した病院が労災指定病院であれば、早めに切り替えを申し出れば、手続は面倒ではありません。

 

ただし、労災指定病院でなかったり、労災指定病院でも初診から日が経っている場合、切り替えは面倒ですし、一時的に医療費の全額自己負担が発生する場合があります。

 

切り替えがうまくできなかったり、手続きに不安のある方は、弁護士に相談することをおすすめします。

 

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【参考文献】
・『交通事故事件社会保険の実務』学陽書房 84~86ページ
・『交通事故事件処理の道標』日本加除出版株式会社 259~260ページ
・厚生労働省「お仕事でのケガには労災保険」2ページ
・全国健康保険協会「仕事中や通勤途中にケガをしたとき」「病気やケガで会社を休んだとき

 

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