健康保険を使うと後遺障害診断書を書いてくれない⁉

交通事故での怪我の治療に健康保険を使うと、原則として後遺障害診断書を発行してもらえません。これは、交通事故の治療に健康保険を使うデメリットの1つです。

 

健康保険を使うと、なぜ後遺障害診断書を書けないのか、後遺障害診断書を発行してもらえないときはどうすればいいのか、わかりやすく解説します。

 

健康保険を使うと、なぜ後遺障害診断書を書けないのか?

交通事故で健康保険を使うと、なぜ医療機関が後遺障害診断書を発行してくれない(後遺障害診断書を書けない)のか?

 

2つの理由があります。

 

健康保険を使うと後遺障害診断書を発行してもらえない理由
  1. 健康保険診療には、そもそも、症状固定や後遺障害の概念がない。
  2. 医療機関は自動車保険との関係がなくなり、自賠責様式の診断書を書く義務がない。

 

詳しく見ていきましょう。

 

健康保険診療には「症状固定」や「後遺障害」の概念がない

そもそも、健康保険診療には「症状固定」や「後遺障害」といった概念がありません。

 

症状固定や後遺障害というのは、自賠責保険や労災保険に規定され、損害賠償を前提とした概念です。健康保険は、損害賠償を前提とした保険でないので、症状固定や後遺障害の規定がないのです。

 

したがって、最初から健康保険を使って治療すると、交通事故診療の扱いとならず、後遺障害診断書を書くことができないのです。

 

損保会社から治療費を打ち切られたなどで、途中から健康保険に切り替えた場合は、引き続き交通事故診療の取り扱いとなり、自賠責様式の後遺障害診断書の作成が可能です。

 

交通事故診療と健康保険診療の違いを簡単にまとめると、こうなります。

 

交通事故診療

交通事故で被害者が被った損害は、加害者側が賠償する責任を負います。ですから、交通事故診療は、治療費は加害者側から賠償されることを前提としています。

 

そのため、交通事故診療では、治療を行って症状が安定したら「症状固定」と診断し、その時点で「治癒」とみなします。治療を続けても効果がないので、それ以上の治療費の支払いは、損害賠償の範囲を超えるということです。

 

後遺症が残ったときは、後遺障害等級を認定し、後遺障害等級に応じた賠償金(逸失利益や慰謝料)を支払います。

 

健康保険診療

それに対し、健康保険診療は、症状が安定したからといって、治療を打ち切ることはありません。症状が安定していても、必要なら治療を続けられます。健康保険は、加入者が自身の疾病の治療に備えるための保険だからです。

 

もちろん、健康保険診療の診断書は、「症状固定日」や「後遺障害の内容」を記入するようにはなっていません。

 

健康保険診療の場合、自賠責様式の診断書を作成する義務がない

健康保険診療にすると、医療機関は、健康保険法等の規程に従うことになる一方で、自動車保険や損保会社との関係はなくなります。

 

したがって、健康保険診療にすると、医療機関には、後遺障害診断書だけでなく、損保会社から提出を求められる書類は全て、作成する義務がなくなります

 

なぜ、そうなるのか、交通事故診療と健康保険診療を比べてみましょう。

 

交通事故診療

交通事故診療は自由診療ですから、診療内容や診療費、診療費の支払方法について、医療機関と患者との間で自由に決められます。

 

治療費の支払いは「任意一括払い方式」とするのが一般的です。これにより、医療機関が損保会社に診療費を請求し、それを損保会社が医療機関に支払う関係が生じます。

 

医療機関は、後遺障害診断書の発行を求められると、交通事故診療の一環として作成してくれるのです。

 

健康保険診療

健康保険診療の場合、医療機関が診療費を請求するのは、健康保険組合など保険者です。患者(被害者)にも、一部負担金を窓口で支払ってもらうことになります。

 

この場合、自動車保険や損保会社との関係が生じるのは、健康保険組合など保険者です。保険者が、医療機関に支払った診療費を損保会社に求償し、損保会社が保険者に支払う関係になります。

 

つまり、健康保険診療になると、健康保険法等の規程に従う義務が生じる一方で、医療機関と自動車保険・損保会社との関係はなくなり、医療機関には自賠責様式の書類を作成する義務がなくなるのです。

医師の協力で後遺障害診断書を発行してもらえるケースがある

健康保険を使って治療したら絶対に後遺障害診断書を発行してもらえないのかというと、そうとも限りません。

 

本来なら、「後遺障害診断書は書けない」と拒否されるところですが、医療機関の善意で協力してくれる場合もあります。

 

日本医師会の「交通事故診療に係る健保使用問題に関するアンケート調査」では、「患者の請求・支払い等を考え、損保会社所定の様式で作成し、患者に交付している」と回答した医療機関が6割を超えています。

 

これは後遺障害診断書に限った調査ではありませんが、6割以上の医療機関で、患者から要請があれば、自賠責様式の書類を作成し交付しているのです。

 

損保会社所定の書類(明細書・診断書)の作成依頼への対応状況

健康保険診療での診断書作成

 

日本医師会 労災・自賠責委員会『「地域医療再生における労災保険、自賠責保険の役割」に対する答申』より
(平成24年2月2日)

 

ただし、これは、あくまで医療機関が善意で協力しているものです。医療機関の負担が大きいことは知っておいてください。

 

また、自賠責様式・損保会社所定の診断書を作成してくれるのが「良い病院」で、拒否するのは「悪い病院」というわけではありませんから、誤解しないでください。

後遺障害診断書を発行してもらえないときの対処法

健康保険を使って治療したことで医療機関が後遺障害診断書を作成してくれないときは、医療機関所定の診断書で代用できます。

 

上で紹介した日本医師会のアンケート調査からも、4分の1の医療機関が、健保の様式や医療機関所定の様式の診断書を発行しているのが分かります。

 

後遺障害等級の認定機関である損害保険料率算出機構も、「各医療機関所定の診断書でも必要事項の記載があれば、後遺障害等級の認定を含め自賠責保険の支払手続を行う」としています。
(参考:『Q&Aハンドブック交通事故診療・全訂新版』創耕舎「Q64健保使用の場合の自賠責の診断書・明細書」)

 

ただし、「必要事項の記載があれば」という点に注意してください。

 

後遺障害の認定申請をしても、後遺障害が認定されないことや、認定されても想定していた等級より低い等級となることは、よくあります。

 

これは「医療機関所定の診断書だから」というのではなく、自賠責様式の後遺障害診断書でも同じです。適正な後遺障害等級が認定されるために必要な情報が適確に記載されていない場合が多いのです。

 

医師は、医学の専門家ですが、賠償問題に関しては専門ではありません。後遺障害診断書を何度も書いているような医師ならポイントも分かるでしょうが、普通の医師には、そこまでの蓄積はありません。

 

どんな情報をどう書けば適正な後遺障害等級の認定を受けられるかについて蓄積があるのは、医師でなく弁護士なのです。交通事故の損害賠償を得意とする弁護士は、常に研究・分析し、ノウハウを蓄積しています。

 

ですから、後遺障害等級の認定申請の前に、交通事故の損害賠償問題を得意とし、後遺障害に詳しい弁護士に相談することをおすすめします。

 

医療機関に後遺障害診断書の発行を要請するときの注意点

そもそも、健康保険を使って治療すると、医療機関には後遺障害診断書を作成する義務はありません。

 

また、多くの医師は「できれば書きたくない」というのが本音です。自分の書いた後遺障害診断書が損害賠償額を左右しますから、後々トラブルに巻き込まれたり、裁判で証言を求められたりするのが嫌だからです。

 

そういう点をふまえて、後遺障害診断書の作成をお願いすることが大切です。

まとめ

健康保険を使って治療を受けると、医療機関には自賠責様式や損保会社所定の様式の書類を作成する義務がなくなり、原則として後遺障害診断書を作成してもらえません。

 

その場合は、医療機関所定の様式の診断書を作成してもらいます。後遺障害等級を認定する損害保険料率算出機構も、医療機関所定の診断書でも必要事項が記載されていれば手続きするとしています。

 

なお、健康保険診療でも、後遺障害診断書の作成をお願いすれば、対応してくれる医療機関もあります。ただし、本来は作成義務のないものであることを知っておいてください。

 

お困りのことがあれば、交通事故の損害賠償問題に詳しい弁護士に相談することをおすすめします。

 

弁護士法人・響

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