交通事故にも健康保険は使えます!

交通事故で病院にかかると、「交通事故に健康保険は使えません」と言われることがあります。はっきりと「健康保険は使えない」と言わなくても、交通事故の治療に健康保険を使おうとすると、病院からは、あまりいい顔をされません。

 

しかし、このことは、はっきりしています。
被害者である患者が希望すれば、交通事故の治療にも、健康保険など公的医療保険を使えます!

 

病院が、なぜ「交通事故には健康保険が使えない」と言ったり、健康保険の利用を嫌うのでしょうか?

 

その理由について見る前に、交通事故の治療にも健康保険が使える法的根拠を、しっかり押さえておきましょう。

 

交通事故にも健康保険が使える! その法的根拠とは?

「交通事故にも健康保険が使える!」と、自信をもって病院の窓口で言えるように、その法的根拠を押さえておきましょう。

 

  1. 健康保険の保険給付の対象について、法律上「交通事故の場合を除く」と定めた規定はありません。
  2. 国(厚生省や厚生労働省)の通知で、交通事故の場合も健康保険の給付対象となることが、明確に示されています。

 

健康保険法・国民健康保険法の規定

健康保険法では、労働者またはその被扶養者の業務災害以外の疾病、負傷、死亡、出産に関して保険給付を行う(健康保険法第1条)と定めています。

 

自営業者などが加入する国民健康保険も、被保険者の疾病、負傷、出産、死亡に関して必要な保険給付を行う(国民健康保険法第2条)と定めています。

 

このように、法律上、交通事故を除外するという規定は、どこにもありません。つまり、交通事故による疾病・負傷も、医療保険給付の対象となるということです。

 

交通事故にも健康保険や国民健康保険を使えることは、次の2つの「国の通知」から明らかです。

 

昭和43年の厚生省通知

交通事故の治療にも健康保険が使えることを明確にしたのが、昭和43年の厚生省通知です。この通知によって、交通事故に健康保険が「使える・使えない」の議論に決着がついたと言ってよいでしょう。

 

昭和43年の厚生省通知は、自動車事故も健康保険の保険給付の対象となることを明記し、その周知徹底を図るよう都道府県に求めました。

 

「自動車による保険事故については、保険給付が行われないとの誤解が被保険者の一部にあるようであるが、いうまでもなく、自動車による保険事故も一般の保険事故と何ら変わりなく、保険給付の対象となる

 

「健康保険及び国民健康保険の自動車損害賠償責任保険等に対する求償事務の取扱いについて」
(昭和43年10月12日保険発第106号)

 

平成23年の厚生労働省通知

平成23年にも、厚生労働省が、自動車事故も医療保険の給付対象となる、ということを改めて示す通知を出しています。

 

昭和43年の厚生省通知が出されて以降は、病院で「交通事故には健康保険が使えない」と言われる事例は減りましたが、今もなお、交通事故に健康保険は使えない、と誤解している人が多いようです。

 

犯罪や自動車事故等の被害を受けたことにより生じた疾病は、医療保険各法(健康保険法、船員保険法、国民健康保険法、高齢者の医療の確保に関する法律)において、一般の保険事故と同様に、医療保険の給付の対象とされています

 

「犯罪被害や自動車事故等による疾病の保険給付の取り扱いについて」
(厚生労働省 平成23年8月9日)

交通事故の治療は自由診療が基本

病院での診療には保険診療と自由診療があります。健康保険など公的医療保険を使う診療を保険診療、公的医療保険を使わない診療を自由診療といいます。

 

交通事故も健康保険が使えるとはいえ、交通事故の治療は自由診療が基本です。

 

交通事故は自由診療が基本の理由とは?

交通事故の人身被害については、自動車損害賠償保障法(自賠法)にもとづき、自賠責保険制度が整備され、強制的に自賠責保険に加入する仕組みになっています。

 

さらに、交通事故は民法の不法行為に当たり、治療費は交通事故による損害として、加害者が被害者に対して賠償します。自動車の保有者は、交通事故を起こしたときの損害賠償に備えるため自動車保険に加入しています。

 

交通事故の治療費は、本来、加害者側(損保会社を含む)が損害賠償すべきもので、健康保険組合など公的医療保険の保険者が負担すべきものではないというのが、基本的な考え方です。

 

そのため、交通事故は、保険診療でなく自由診療が基本とされているのです。

 

交通事故の治療における保険診療と自由診療の違い

交通事故の治療の場合も、健康保険を使うと、3割の自己負担で病院にかかれます。残り7割は、保険者(健康保険組合など保険の実施主体)が負担します。

 

損害賠償請求にあたっては、被害者が負担した3割分を損害として加害者側(保険会社)に賠償請求します。健康保険組合など保険者が負担した7割は、保険者から加害者側の損保会社に求償する仕組みです。

 

一方、自由診療の場合は、治療費の全額が被害者の負担ですから、被害者が、治療費の全額を加害者側に賠償請求します。

 

実務的には、任意保険会社に一括払いの同意書を出していれば、保険会社が直接病院に治療費を支払います。

病院が健康保険の使用を嫌う本当の理由とは?

さて、本題です。なぜ、病院が健康保険の使用を嫌うのか。交通事故の治療は自由診療が基本ということから、おおよそ見当がつくでしょう。

 

同じ治療でも、自由診療なら病院にとっては診療報酬が2倍!

病院が、交通事故に健康保険診療を嫌うのは、同じ治療をするなら自由診療の方が診療報酬が高いからです。平たく言えば、自由診療にした方が病院の儲けが大きいからです。

 

保険診療は、診療行為ごとの診療報酬点数が定められ、健康保険を使う場合、1点あたりの単価を10円として診療報酬を算定します。ちなみに、労災保険診療は1点あたり12円です。

 

一方、自由診療は、医師が患者との合意により診療報酬を自由に決められ、1点あたりの単価が20円程度が多いようです。中には25円という場合もあります。

 

  自由診療 健康保険 労災保険

診療報酬単価

20円

10円

12円

 

つまり、病院は、自由診療にすれば保険診療の2倍、あるいはそれ以上の診療報酬を得られるわけです。例えば、健康保険診療で診療報酬が100万円だったとすれば、同じ診療内容でも自由診療なら200万円の診療報酬となるのです。

 

被害者にとって、自由診療のメリットは何もない

健康保険が適用されない特殊な治療が必要なら別ですが、健康保険が使える治療にもかかわらず自由診療とすることには、被害者にとって何のメリットもありません。

 

むしろ、健康保険を使わないと、受け取る賠償額が少なくなるケースがあるので注意が必要です。

 

とはいえ、必ず健康保険を使わなければいけないわけではありません。

 

無理に保険診療にすることは得策ではない

交通事故の治療の基本は自由診療です。「交通事故でも健康保険は使えるでしょ!」と、喧嘩腰で病院に詰め寄るのは問題です。あとで損害賠償請求する際に、医師や病院の協力が欠かせないからです。

 

医師や病院とは、良好な関係を築くことが大切です。健康保険を使うのは、健康保険を使わないと損をする場合に限るのがよいでしょう。

 

健康保険を使って治療を受けた方がよいケース、自由診療でもよいケース、についてまとめていますから参考にしてみてください。

 

健康保険を使って治療した方がよいケース・自由診療でよいケースとは?

保険会社が健康保険の使用を被害者に勧めるのは?

病院が健康保険の使用を嫌う一方で、相手方の任意保険会社が「健康保険での診療をお願いします」と言ってくることがあります。

 

健康保険を使うと被害者の負担が3割だから、保険会社としては「3割の賠償でよい」というわけではありません。残り7割についても、健康保険組合など保険者から求償されます。損保会社が治療費として支払う賠償額は、健康保険を使っても使わなくても、治療費の全額です。

 

それなのに、なぜ、任意保険会社が健康保険の使用を被害者に求めるのでしょうか?

 

被害者が健康保険を使うと、保険会社の支払額が半分ですむ

それは、自由診療だと診療報酬が高くなるので、それだけ保険会社が支払う額も大きくなるからです。

 

診療報酬単価は、保険診療なら1点あたり10円ですが、自由診療なら20円となります。つまり、保険会社にしてみれば、治療費の支払いが、被害者が健康保険を使うと半分に抑えられるのです。

 

なお、任意保険会社が健康保険の使用を求めてくるのは、入院・手術など治療費が高くなるような場合です。

 

打撲や捻挫など比較的短期間の通院で完治するようば負傷の場合まで、健康保険の使用を打診してくることは、ほとんどありません。そういう場合は、たいてい自由診療で賠償手続を進めます。

 

治療費が自賠責の範囲内に収まる程度の負傷なら、任意保険会社にとっては自分の懐が痛まないからです。

 

治療費が自賠責の支払限度額を超えるような場合は、その超過した治療費を自分のところが負担することになるので、保険診療にして治療費をできるだけ抑えたいというわけです。

 

保険会社が健康保険の使用を打診してきたときは一任するのが得策

保険会社が健康保険の使用を打診してきたとき、保険会社の内部事情に協力する必要はないのですが、

 

「どうして自分の健康保険を使わないといけないの!」
「そっちが全部払うものでしょ!」

 

と意固地に保険会社の申し出を突っぱねるのは損です。被害者にとっては、健康保険を使う方が何かとメリットが大きいからです。

 

保険会社が健康保険の使用を打診してきたときは、病院側との交渉や手続を一任するのが得策です。何より、健康保険を使った方が、最終的に受け取る賠償額が増える場合があります!

 

交通事故の治療で健康保険を使うメリットと自由診療のデメリット

交通事故で健康保険を使うときの注意点

交通事故の治療で健康保険を使うには、健康保険証を発行している保険者(事業主体)に「第三者行為による疾病届」を提出するなどの手続きが必要です。

 

これは、健康保険組合など保険者が、あとで第三者(加害者)に求償するためです。

まとめ

交通事故による怪我の治療は、自由診療が基本です。「交通事故に健康保険は使えない」と言われることがありますが、被害者(患者)が希望すれば、健康保険を使って治療することもできます。

 

ただし、病院は、交通事故の治療に健康保険を使うことを嫌います。病院にとっては、診療報酬が約半分程度に減るからです。

 

もし、交通事故の治療に健康保険を使うことでトラブルになっていたり、困ったこと、疑問に感じることがあれば、交通事故に強い弁護士に相談すると解決できます。

 

弁護士法人・響

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