交通事故にも健康保険は使えます!

病院の窓口で「交通事故に健康保険は使えません!」と言われることがあります。はっきりと「健康保険は使えない」と言われなくても、交通事故で健康保険を使おうとすると、あまりいい顔をされません。

 

しかし、このことはハッキリしています。患者が希望すれば、交通事故による怪我の治療にも健康保険を使えます!

 

ただし、どんな場合でも健康保険を使う方が有利というわけではありません。交通事故で健康保険を使用するデメリットを知った上で、健康保険を使うかどうか判断することが大切です。

 

まずは、交通事故の治療にも健康保険が使える法的根拠を、しっかり押さえておきましょう。その上で、なぜ病院が「交通事故には健康保険が使えない」と言ったり、健康保険の利用を嫌うのか、その理由を見ていきましょう。

 

 

弁護士法人・響

交通事故にも健康保険が使える! その法的根拠とは?

「交通事故にも健康保険は使えるはずです!」と、自信をもって病院の窓口で言えるように、その法的根拠を押さえておきましょう。

 

  1. 健康保険の保険給付の対象について、法律上「交通事故の場合を除く」と定めた規定はありません。
  2. 国(厚生省や厚生労働省)の通知で、交通事故の場合も健康保険の給付対象となることが、明確に示されています。

 

健康保険法や国民健康保険法では交通事故を除外していない

健康保険法では、労働者またはその被扶養者の業務災害以外の疾病、負傷、死亡、出産に関して保険給付を行う(健康保険法第1条)と定めています。業務災害は労災保険でカバーします。

 

自営業者などが加入する国民健康保険も、被保険者の疾病、負傷、出産、死亡に関して必要な保険給付を行う(国民健康保険法第2条)と定めています。

 

このように、法律上、交通事故を除外するという規定は、どこにもありません。つまり、交通事故による疾病・負傷も、公的医療保険給付の対象となるということです。

 

交通事故の治療に健康保険や国民健康保険を使えることは、次の2つの「国の通知」から明らかです。

 

昭和43年の厚生省通知で「自動車事故も保険給付の対象」と明記

交通事故の治療にも健康保険が使えることを明確にしたのが、昭和43年(1968年)の厚生省通知です。この通知によって、交通事故に健康保険が「使える・使えない」の議論に決着がついたと言ってよいでしょう。

 

昭和43年の厚生省通知は、自動車事故も健康保険の保険給付の対象となることを明記し、その周知徹底を図るよう都道府県に求めました。

 

「自動車による保険事故については、保険給付が行われないとの誤解が被保険者の一部にあるようであるが、いうまでもなく、自動車による保険事故も一般の保険事故と何ら変わりなく、保険給付の対象となる

 

「健康保険及び国民健康保険の自動車損害賠償責任保険等に対する求償事務の取扱いについて」
(昭和43年10月12日保険発第106号)

 

平成23年の厚生労働省通知で改めて「自動車事故は保険給付の対象」と明記

平成23年(2011年)にも、厚生労働省が、自動車事故による疾病も医療保険の給付対象となることを改めて示す通知を出しています。

 

犯罪や自動車事故等の被害を受けたことにより生じた疾病は、医療保険各法(健康保険法、船員保険法、国民健康保険法、高齢者の医療の確保に関する法律)において、一般の保険事故と同様に、医療保険の給付の対象とされています

 

「犯罪被害や自動車事故等による疾病の保険給付の取り扱いについて」
(厚生労働省 平成23年8月9日)

交通事故の治療は、自由診療が基本

交通事故にも健康保険が使えるとはいえ、交通事故の治療は自由診療が基本です。

 

診療には保険診療と自由診療があります。健康保険など社会保険を使って治療するのが保険診療です。患者と医療機関の合意のもと、社会保険を使わず、社会保険の規制に縛られずに治療し、独自の診療費基準で治療費が支払われるのを自由診療といいます。

 

そもそも交通事故は、自損事故以外は相手がいて、加害者による不法行為ですから、加害者が被害者に損害賠償しなければならない案件です。

 

また、自動車損害賠償保障法(自賠法)にもとづき「自賠責保険制度」が整備されています。自動車の保有者に自賠責保険(自動車損害賠償責任保険)への加入を義務づけ、自動車事故が発生したときは、治療費や慰謝料などを自賠責保険から支払う仕組みです。

 

したがって、交通事故の治療は、健康保険を使う保険診療でなく、交通事故に備えた公的保険である自賠責保険を使い、自由診療とするのが基本なのです。

 

なお、自由診療といっても、必要性・相当性がないときは、過剰診療・高額診療として、保険会社が支払いを拒否する場合があります。一般的には、自賠責診療費算定基準が目安とされます。

 

もちろん、健康保険法や国民健康保険法で「疾病、負傷、死亡、出産に関して保険給付を行う」と規定していますから、患者(被害者)が希望すれば、自身の加入する健康保険を使って治療を受けることはできます。

 

ただし、健康保険を使って交通事故の治療をするのは、あくまでも例外として考えるべきなのです。

 

交通事故の治療に健康保険を使った場合は、あとで保険者である健康保険組合が、保険給付した診療費を自動車保険(自賠責保険・任意保険)に求償することになります。

病院が健康保険の使用を嫌う本当の理由とは?

病院は、なぜ「交通事故に健康保険は使えない」と言ったり、交通事故の治療に健康保険を使うことを嫌うのでしょうか?

 

「交通事故に健康保険は使えない」と誤解しているのかもしれませんし、「第三者行為届を出さなければ使えない」という意味合いの場合もあるでしょう。

 

ですが、一般的に、病院が交通事故に健康保険の使用を嫌うのは、健康保険診療になると診療報酬が減るにもかかわらず、交通事故診療であることは変わらないので医療事務が煩雑になり、割に合わないからです。

 

とはいえ、病院側の主張はもっともなのです。例えば、次のような点を考えてみてください。病院側の主張の正当性が、納得できると思います。

 

交通事故傷害の治療は救急を要することがあり、早期に集中的な治療を行う必要があります。そんなとき、制約の多い保険診療は馴染みません。

 

通常の保険診療にはない加害者側への説明や警察への対応など、交通事故診療に特有の業務が発生します。

 

カルテの作成でも、病院によっては、通常の診療と交通事故診療を分けます。健康保険診療にすると、病院から保険会社に治療費を請求することはないので必要なくなるのですが、患者が保険会社に請求するときのために、善意でやってくれる病院もあるのです。

 

このように、交通事故診療に特有の対応が必要になるにもかかわらず、労災保険の労災特掲料金(労災診療の特殊性を考慮し、医療機関の負担増を軽減するための料金制度)のような特別の配慮すらありません。

 

法整備が不十分なため、交通事故の治療に健康保険を使うと、医療機関に負担や矛盾が集中してしまうのです。

 

健康保険診療の診療報酬は、自由診療の半分以下

保険診療は、診療行為ごとの点数が定められ、健康保険を使う場合、1点あたりの単価を10円として診療報酬を算定します。ちなみに、労災保険診療は1点あたり12円です。

 

自由診療は、医師が患者と合意すれば診療報酬を自由に決められます。一般的には、自賠責診療費算定基準にもとづき、おおむね1点単価を20円程度とすることが多いようです。

 

  自由診療 健康保険 労災保険

診療単価

20円

10円

12円

 

つまり、健康保険診療だと、自由診療の半分、場合によってはそれ以下の診療報酬となってしまうのです。

保険会社が健康保険の使用を被害者に勧めるのは?

病院が健康保険の使用を嫌う一方で、相手方の任意保険会社が「健康保険での診療をお願いします」と言ってくることがあります。

 

健康保険を使うと被害者の負担が3割だから、保険会社は3割の賠償でよいわけではありません。残り7割分は、健康保険組合など保険者に支払います。

 

つまり、健康保険を使っても使わなくても、治療費の全体が賠償対象です。それでも保険会社が健康保険の使用を被害者に求めるのは、自由診療より健康保険診療の方が、治療費全体が安くなるからです。

 

自由診療の診療単価は1点20円程度ですが、健康保険診療は1点10円です。被害者が健康保険を使うと、保険会社は治療費の支払いを半分に抑えられるのです。

 

そのため、入院治療が必要な場合や通院でも長期間にわたる場合は、治療費が高額になるので、保険会社は被害者に健康保険の使用を強要する場合があるのです。

 

なお、比較的短期間の通院で完治するような怪我にまで、健康保険の使用を保険会社が強要することはありません。治療費が自賠責の範囲内なら、保険会社は自分の懐が痛まないからです。

 

治療費が自賠責の支払限度額を超えるような場合は、その超過した治療費を自分のところが負担することになるので、健康保険診療にして治療費をできるだけ抑えたいというわけです。

交通事故で健康保険を使うときの注意点

交通事故で健康保険を使う場合は、次の点に注意してください。

 

  1. 健康保険を使うことによる全てのデメリットを知った上で慎重に判断することが大切です。
  2. 患者(被害者)または家族が窓口で健康保険を使用する意思を表明し、医療機関が承諾した日から健康保険診療となります。健康保険証を窓口に提出しただけでは適用となりません。また、遡っての適用はできません。
  3. 健康保険組合など保険者に「第三者行為による傷病届」の提出が必要です。
  4. 通常の診療と同じように、受診の都度、窓口で一部負担金(自己負担金)を支払わなければなりません。損保会社による一括払いはできなくなります。
  5. 医療機関は、自賠責様式の診断書などを発行する義務がなくなります。

 

健康保険の使用はやむを得ない場合に限る

交通事故の治療は、あくまでも自由診療が基本です。もちろん、患者が希望すれば健康保険を使えますが、「交通事故でも健康保険は使えるでしょ!」と喧嘩腰で病院に詰め寄るのは問題です。

 

治療してもらうからだけでなく、損害賠償請求で医師や病院の協力が欠かせないからです。医師や病院とは、良好な関係を築くことが大切です。

 

健康保険を使うのは、使わないと損をする場合に限るのがよいでしょう。

 

 

保険会社が健康保険の使用を勧めてきたら?

保険会社は、自社の支払う保険金を少なくしようと、健康保険診療を勧めてくることがあります。

 

そのとき、「どうして自分の健康保険を使わないといけないの!」と喧嘩腰で突っぱねるのは損です。

 

もちろん、保険会社の言うとおりにする必要はありませんが、保険会社が健康保険の使用を勧めてくるのは、治療費が高額になるケースが多いので、健康保険の使用を検討してみてもよいでしょう。

 

判断に迷うときは、交通事故の損害賠償問題に詳しい弁護士に相談するとよいでしょう。健康保険の使用や治療費をめぐる保険会社との交渉から、最終的な示談交渉まで全て任せることができます。

まとめ

交通事故による怪我の治療は、自由診療が基本です。「交通事故に健康保険は使えない」と言われることがありますが、被害者(患者)が希望すれば、健康保険を使って治療することもできます。

 

ただし、病院は、交通事故の治療に健康保険を使うことを嫌います。病院にとっては、診療報酬が約半分程度に減るからです。

 

もし、交通事故の治療に健康保険を使うことでトラブルになっていたり、困ったこと、疑問に感じることがあれば、交通事故の損害賠償問題に強い弁護士に相談することをおすすめします。

 

弁護士法人・響

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