自動車事故の損害調査を公平・公正に行う機関ですが…

Point
  • 自賠責保険制度において損害査定や後遺障害の有無・等級を調査するのは、損害保険料率算出機構です。保険会社が損害調査や後遺障害の等級認定をするわけではありません。
  • 任意保険会社は、損害保険料率算出機構の調査結果をもとに、支払う保険金額を決めます。
  • 損害保険料率算出機構は「公平・中立」な立場で調査することになっていますが、交通事故被害者が適正な賠償額を受け取る上で、大きな壁となっています。

 

損害調査は「損害保険料率算出機構」が行う

相手方保険会社が賠償額を提示してきますから、「加害者や保険会社に有利になるように損害額を計算しているのでは?」と思うかもしれません。

 

たしかに、そういう面はあります。しかし、制度上は、そういうことがないような仕組みになっています。

 

自賠責保険制度では「公平・適正」な支払いを行うため、保険会社は損害保険料率算出機構に損害調査業務を委託しています。

 

損害保険料率算出機構は、「損害保険料率算出団体に関する法律」や「自動車損害賠償保障法」(自賠法)にもとづく非営利の民間法人です。法律にもとづき設立された団体です。

 

損害保険料率算出機構には、本部のほか、全国7ヵ所に地区本部、56ヵ所に自賠責損害調査事務所があり、実際の損害調査業務は、自賠責損害調査事務所が行います。

 

例外として、JA共済だけは、JA共済連が損害調査を行っています。とはいえ、基準は同じです。自賠責保険と自賠責共済の違いについてはこちらをご覧ください。

 

損害調査の仕組み

人身事故の損害調査は、次のような流れになります。

 

自賠責保険制度は、自動車事故による被害者の保護・救済が目的なので人身事故が対象です。物損事故の損害は、保険会社が独自に損害調査します。

 

通常は、保険会社が自賠責損害調査事務所に損害調査を請求します。被害者が直接請求することもできます。

 

自賠責損害調査事務所は、請求書類にもとづき、事故の発生状況、自賠責保険の対象となる事故かどうか、被害者の死傷と事故との因果関係、後遺障害の有無や等級、発生した損害額、重過失減額の有無などを調査し、その結果を保険会社に報告します。

 

なお、自賠責損害調査事務所で判断が困難な事案については、上部機関の地区本部や本部で審査します。高度な専門的知識が要求され判断が困難な事案や異議申立事案は、自賠責保険審査会で審査されます。

 

自賠責保険審査会は、弁護士、医師、学識経験者等の専門家が参加して審査し、有無責等の専門部会と後遺障害の専門部会があります。

 

保険会社は、損害保険料率算出機構の調査結果・審査結果にもとづき、支払額を決定します。

後遺障害の認定をめぐり損害保険料率算出機構が大きな壁

自賠責保険制度は被害者の保護・救済を目的としたものですから、損害保険料率算出機構は本来、被害者救済の組織であるべきです。ところが、特に後遺障害の認定をめぐり、被害者にとって損害保険料率算出機構が大きな壁となっている現実があります。

 

損害保険料率算出機構のWebサイトでは、「自賠法の趣旨に則った被害者救済のための公平・公正な損害額算定」をうたっています。

 

また、後遺障害の実態を把握し適正な調査を行ったうえで等級を定めること、被害者の適正な保護を図るための調査を行うとされています。

 

後遺障害等級の認定について、『自賠責保険のすべて 12訂版』(保険毎日新聞社)に次のような説明があります。

 

「後遺障害診断書から直ちに等級の認定が困難な場合は診療医への照会や指定医での再診断の受診を要請するなど、後遺障害の実態を把握し適正な等級認定の調査を行った上で該当等級が定められる。」

 

「医学的専門的知識を要する場合は専門的顧問医師への相談を行う等、被害者の適正な保護を図るための調査が行われる。」

 

ところが実態は、とても適正な等級認定が行われているとはいえません。

 

後遺障害の「実態の把握や適正な調査を行う」とされながら、書類審査のみで、被害者本人に面談することも状況を聞くこともありません。診療医に照会することもなけれ、指定医で再診断することも、ほとんどありません。

 

労災と同じ障害認定基準を使っていながら、労災では重い等級が認定されても、自賠責では軽度の等級しか認定されなかったり、非該当となることは珍しくありません。

 

多くの被害者が、損害保険料率算出機構の冷たい対応に苦しめられているのが現実なのです。

損害保険料率算出機構は損保会社の利益を保護する組織

なぜ、被害者に対して冷たい対応になるかというと、損害保険料率算出機構が、そもそも損保会社のための組織だからです。損害保険料率算出機構のWebサイトを見れば明らかです。

 

損害保険料率算出機構は会員制で、損害保険会社が会員です。運営費は、保険料収入と会員である損保会社からの出資によっています。役員には損保会社の社長が名を連ねています。

 

そもそも、損害保険料率算出機構の事業の柱は2つあります。

 

1つは、損保会社から集めた大量の保険データをもとに、保険料率(保険金額に対する保険料の割合)を算出することです。この数値は、損保業界全体の利益を左右します。これが、損害保険料率算出機構の業務の中心です。

 

もう1つが、自賠責保険の損害調査です。自賠責保険への請求について支払い対象となるかどうか、後遺障害の認定審査などを行います。

 

損害保険料率算出機構の損害調査部門は、損保会社からの転職者が多くを占めているようです。
(参考:『虚構のトライアングル』幻冬舎)

 

損害保険料率算出機構のWebサイトには、機構の役割・使命として「損害保険業の健全な発達を図るとともに、保険契約者等の利益を保護すること」が掲げられています。

 

「損害保険業の健全な発達を図る」とは、損保会社が利益を出せるようにすること、「保険契約者等の利益を保護する」とは、加害者側の利益を保護することにほかなりません。被害者の保護・救済は、どこにもないのです。

 

こういう組織(認定機関)に後遺障害の認定申請を出し、等級認定を求めてたたかっていかなければならないのです。「適正な後遺障害等級の認定を受けることは簡単ではない」ことを知っておいてください。

まとめ

自賠責保険制度で損害調査を行うのは、損害保険料率算出機構です。これは、公正・適正な損害調査を行うため法律にもとづき設置された非営利の法人ですが、実態は、損害保険会社の利益を守るための組織です。

 

特に、後遺障害の認定では、交通事故被害者を苦しめる大きな壁となっています。

 

後遺障害の等級認定は、簡単ではありません。後遺障害の認定申請や異議申立には、交通事故の問題に精通した弁護士に相談することが大切です。

 

弁護士法人・響

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